Направление на проведение психофизиологического исследования с применением полиграфа (образец)

Приложение N 2 к Инструкции об организации проведения психофизиологических исследований с применением полиграфа в уголовно-исполнительной системе

ОБРАЗЕЦ

___________________________________________________________________________
(наименование учреждения, органа уголовно-исполнительной системы)

НАПРАВЛЕНИЕ N ___
на проведение психофизиологического исследования
с применением полиграфа

Начальнику ________________________________________________________________
(наименование подразделения, специальное звание,
инициалы и фамилия)
___________________________________________________________________________
Прошу  провести  психофизиологическое  исследование с применением полиграфа
(далее - СПФИ) в отношении:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество исследуемого лица)
___________________________________________________________________________
Цель СПФИ _________________________________________________________________
(основание для проведения опроса)
Вопросы, подлежащие выяснению:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
и т.д. ____________________________________________________________________
Заключение о результатах прошу направить __________________________________
(наименование подразделения)

Исполнитель _______________________________________________________________
(должность, специальное звание лица, заполнившего бланк
направления,
___________________________________________________________________________
подпись, инициалы, фамилия)

Начальник, заместитель
(помощник) начальника  ____________________ _________ _____________________
(специальное звание) (подпись)  (инициалы, фамилия)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

Приложение:
-------------------------------- Расписка ---------------------------------
Направление на проведение СПФИ N ______ в отношении _______________________
(инициалы, фамилия)

получил ___________________________________________________________________
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия, подпись)

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минюста РФ от 25.05.2011 № 165