Направление на консультацию, госпитализацию пациенток в Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Приложение 2 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 29 мая 2007 г. N 151

НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ ПАЦИЕНТОК В МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НИИ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ 101000, Г. МОСКВА, УЛ. ПОКРОВКА, Д. 22А, ТЕЛ. 624-50-12

Название ЛПУ Московской области, направляющего пациентку _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О., возраст пациентки ________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес постоянной регистрации _____________________________________
__________________________________________________________________
Страховой полис (N, серия, название страховой компании) __________
__________________________________________________________________
Основной диагноз _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Краткий анамнез,  сведения  о  проведенном  лечении,    результаты
обследования
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель консультации в КДО МОНИИАГ __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Руководитель ЛПУ _______________________________________ (подпись)

Лечащий врач ___________________________________________ (подпись)

"___" ________________ 200__ г. М.П.

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 29.05.2007 № 151