Направление на консультацию, госпитализацию пациенток в Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Приложение 2 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 29 мая 2007 г. N 151
НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ ПАЦИЕНТОК В МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НИИ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ 101000, Г. МОСКВА, УЛ. ПОКРОВКА, Д. 22А, ТЕЛ. 624-50-12
Название ЛПУ Московской области, направляющего пациентку _________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ф.И.О., возраст пациентки ________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес постоянной регистрации _____________________________________ __________________________________________________________________ Страховой полис (N, серия, название страховой компании) __________ __________________________________________________________________ Основной диагноз _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Краткий анамнез, сведения о проведенном лечении, результаты обследования __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Цель консультации в КДО МОНИИАГ __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Руководитель ЛПУ _______________________________________ (подпись) Лечащий врач ___________________________________________ (подпись) "___" ________________ 200__ г. М.П.
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 29.05.2007 № 151
![, заглавная страница](documents/i/36643_.gif)
Похожие документы
- Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь. Форма № 088/у-06
- Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения
- Направление на обучение в гражданское образовательное учреждение высшего (среднего) профессионального образования (на подготовительном отделении (курсах))
- Направление на стационарное лечение
- Направление в лабораторию центра Госсанэпиднадзора с функциями контроля за корью в Московской области