Направление в лабораторию центра Госсанэпиднадзора с функциями контроля за корью в Московской области
Приложение N 2 к Рекомендациям по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации больных корью и подозрительных на это заболевание
НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА С ФУНКЦИЯМИ КОНТРОЛЯ ЗА КОРЬЮ (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью или подозрительного на эту инфекцию, и направляемой на исследование) А. (заполняется учреждением, отправляющим материал: п-ка N б-ца N) Ф.И.О. больного ____________________ Эпидномер случая кори ___________ Дата 1 рождения ____________________________________________________ Область ________________ Район _______________________________________ Адрес ________________________________________________________________ регистрация по месту выявления Коревой анамнез, дата вакцинации _________ дата ревакцинации _________ Болел ли корью ранее (дата) ______________________ непривит/неизвестно (подчеркнуть) Дата заболевания ______________ Дата появления сыпи __________________ Предварительный диагноз: _____________________________________________ Дата взятия крови ____________________________________________________ В. (заполняется в лаборатории ЦГСЭН в субъекте РФ) Дата поступления сыворотки крови в лабораторию _______________________ Дата направления сыворотки в лабораторию Регионального центра (указать адрес) Сыворотка отправлена _________ (Ф.И.О., должность) ___________________ ______________________________________________________________________ тел. _____________ факс _______________________ С. (заполняется в лаборатории Регионального центра вирусологом. Копии направляются в ЦГСЭН в субъекте Российской Федерации, направивший материал) Дата поступления сыворотки _________________ Состояние материала (нужное подчеркнуть): ---- ---- удовлетворительное 2 ¦ ¦ неудовлетворительное¦ ¦ ---- ---- Дата исследования сыворотки __________________________________________ Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА): ---- IgM 3 положительный¦ ¦ IgG ________ (МЕ/мл) ---- ---- отрицательный¦ ¦ ---- Дата передачи результатов исследования в ЦГСЭН в субъекте Федерации ____________________________________________________________ Подпись врача-вирусолога _____________________________________________ ----------------------------------------------------------------------
1 Дата - указать чисто, месяц, год.
2 Состояние сыворотки считается удовлетворительным если она светло-желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами.
3 В случае выявления в сыворотке больного противокоревых IgM-антител исследование на IgG-антитела не проводится.
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 21.06.2003 № 177, ЦГСЭН МО от 16.06.2003 № 161 п/с
- Направление на посещение ребенка
- Направление на исследование полевого материала
- Направление на исследование секционного материала
- Направление на приобретение проездных документов на авиационном транспорте для проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи
- Направление на исследование продукции, доставленной заявителем, врачом или помощником санитарного врача в испытательно-лабораторный центр ЦГСЭН. Форма № 378/У