Направление на вирусологическое исследование клинического образца (ОТ-ПЦР и изоляция вируса)

Приложение 4 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 25.04.2008 N МУ 3.1.2.2356-08

Направление на вирусологическое исследование клинического образца (ОТ-ПЦР и изоляция вируса)

---------------------------------------------------------------------------
¦Страна:                                                    ¦Дата:  /  /  ¦
+-----------------------------------------------------------+-------------+
¦Ф.И.О. больного:                                           ¦М     ¦Ж     ¦
+-----------------------------------------------------------+------+------+
¦Дата рождения:  /  /                                                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Адрес:                                                                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дата повышения температуры:  /  /-                                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дата появления сыпи:  /  /-                                              ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Предварительный клинический диагноз:                                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦        Образец        ¦  Дата сбора  ¦          Дата отправки           ¦
+-----------------------+--------------+----------------------------------+
+-----------------------+--------------+----------------------------------+
+-----------------------+--------------+----------------------------------+
+-----------------------+--------------+----------------------------------+
¦Ф.И.О. сотрудника, которому должны быть отправлены результаты            ¦
¦исследования:                                                            ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Адрес:                                                                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Телефон:             ¦Факс:               ¦Электронный адрес:            ¦
+---------------------+--------------------+------------------------------+
¦Лаборатория Национального научно-методического центра по надзору за корью¦
¦(ФГУН "МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского"):                                  ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. сотрудника лаборатории, получившего материал:                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Образец ¦  Дата   ¦Состояние ¦ Дата  ¦ Тип ¦Результат ¦Приме-¦   Дата    ¦
¦(N, тип)¦получения¦ образца: ¦анализа¦теста¦ анализа  ¦чание ¦ передачи  ¦
¦        ¦         ¦          ¦       ¦     ¦          ¦      ¦результата ¦
+--------+---------+----------+-------+-----+----------+------+-----------+
+--------+---------+----------+-------+-----+----------+------+-----------+
+--------+---------+----------+-------+-----+----------+------+-----------+
---------+---------+----------+-------+-----+----------+------+------------

Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 25.04.2008 № МУ 3.1.2.2356-08