Направление в лабораторию центра госсанэпиднадзора с функциями контроля за корью
Приложение 3 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 30 мая 2003 г. No. 111
НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА С ФУНКЦИЯМИ КОНТРОЛЯ ЗА КОРЬЮ (утверждено приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117) (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью или подозрительного на эту инфекцию и направляемой на исследование)
A. (заполняется учреждением, отправляющим материал: поликлиника No. _______________, больница No. ___________________) Ф.И.О. больного ________________ Эпидномер случая кори ___________ Дата 1 рождения ________________________________________________ Область _______________________ Район ____________________________ Адрес ____________________________________________________________ (регистрация по месту выявления) Коревой анамнез: дата вакцинации _______, дата ревакцинации ______ Болел ли корью ранее (дата) ___, непривит/неизвестен (подчеркнуть) Дата заболевания ______________ Дата появления сыпи ______________ Предварительный диагноз: _________________________________________ Дата взятия крови ________________________________________________ Сыворотка отправлена _______ (дата) ________ Ф.И.О. (должность), ______ тел. Факс _____________________________________________________________ B. (заполняется в лаборатории ЦГСЭН в субъекте РФ) - для г. Москвы не заполняется Дата поступления сыворотки крови в лабораторию ___________________ Дата направления сыворотки в лабораторию регионального центра (указать адрес) C. (заполняется в лаборатории регионального центра вирусологом. Копия направляется в ЦГСЭН административного округа, направивший материал) Дата поступления сыворотки _______________________________________ Состояние материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное 2 неудовлетворительное Дата исследования сыворотки ______________________________________ Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА): IgM 3 положительный IgG _________________ (МЕ/мл) отрицательный Дата передачи результатов исследования в ЦГСЭН административного округа ___________________________________________________________ Подпись врача-вирусолога _________________________________________
-----------------------------------
1 Дата - указать число, месяц, год.
2 Состояние сыворотки считается удовлетворительным, если она светло-желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами.
3 В случае выявления в сыворотке больного противокоревых IgM антител исследование на IgG антитела не проводится.
Источник - Приказ ЦГСЭН в г. Москве от 30.05.2003 № 111
- Направление на консультацию, госпитализацию пациенток в Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
- Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь. Форма № 088/у-06
- Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения
- Направление на обучение в гражданское образовательное учреждение высшего (среднего) профессионального образования (на подготовительном отделении (курсах))
- Направление на стационарное лечение