Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 августа 2008 г. N 439н (в ред. Приказа Минтруда России от 22.01.2014 N 25н)

Форма

Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации

Направление
на получение либо изготовление технических средств
реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий
N ______ от "__" ______ 20__ г.

Гр. _______________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида,  ветерана  (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Наименование   документа,   удостоверяющего   личность   инвалида, ветерана
___________________________________________________________________________
серия ___________ номер ______________ дата выдачи ________________________
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
Направляется в ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран
(далее - Организация))
расположенной по адресу __________________________________________________,
для       получения,        изготовления        (нужное        подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)

Направление   выдано   на    основании    заявления    инвалида,   ветерана
N ______ от "__" ________ 20__ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,
ветерану выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.
заключение  врачебной   комиссии   медицинской   организации,   оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.

Направление действительно  1  до "__" _____ 20__ г.

Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального
страхования Российской Федерации _____________  ___________________________
(подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Примечание.  В  случае поступления настоящего направления в Организацию
после  выполнения  обязательств  по  государственному контракту (договору),
заключенному   исполнительным   органом   Фонда   социального   страхования
Российской   Федерации  с  Организацией,  в  полном  объеме  Организация  в
обязательном  порядке  должна  уведомить об этом исполнительный орган Фонда
социального   страхования  Российской  Федерации  и  направить  гражданина,
предъявившего   настоящее   направление,   в   исполнительный  орган  Фонда
социального   страхования   Российской   Федерации   для   решения  вопроса
обеспечения     техническими     средствами     реабилитации,    протезами,
протезно-ортопедическими изделиями.

--------------------------------
1   Указывается  в  пределах срока действия государственного контракта
(договора),   заключенного    исполнительным   органом   Фонда  социального
страхования Российской Федерации с Организацией.

---------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N __ от "__" ____ 20__ г.  1

выданному _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Ф.И.О. инвалида, ветерана _________________________________________________
Страховой   номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
___________________________________________________________________________

М.П. исполнительного органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации

Направление принято Организацией    Направление сдано инвалидом, ветераном
(лицом, представляющим его интересы)
"__" ___________ 20__ г.            "__" ____________ 20__ г.
______________________________________
(подпись инвалида, ветерана (лица,
представляющего его интересы))
________________________________
(должность ответственного лица     ______________________________________
Организации, принявшей                 (расшифровка подписи)
направление)              ______________________________________
________________________________      (реквизиты документа, на основании
(подпись)               ______________________________________
________________________________     которого лицо представляет интересы
(расшифровка подписи)         ______________________________________
инвалида, ветерана)

М.П. Организации

--------------------------------
1    Подлежит  возврату  Организацией  в  исполнительный  орган  Фонда
социального  страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе
с  документами  для  оплаты,  предусмотренными  государственным  контрактом
(договором),   заключенным   исполнительным   органом   Фонда   социального
страхования Российской Федерации с Организацией.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 21.08.2008 № 439н (с изменениями и дополнениями на 2014 год)