Направление на обследование донора по месту жительства. Форма № 400/у-П
Утверждена Приказом ФМБА России от 24 июня 2008 г. N 218
Форма 400/у-П дата название учреждения время НАПРАВЛЕНИЕ Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер) Домашний адрес Направляется на обследование для получения справки о контакте с инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим изложить на обороте данного направления. дата Врач, медрегистратор Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в год. ___________________________________________________________________________
Обратная сторона
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Дата¦ Заключение ¦ Фамилия врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦печать или штамп¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учреждения ¦ +------------------------------------+----+--------------+----------------+ ¦ТЕРАПЕВТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Выписка за все время наблюдения) ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+----+--------------+----------------+ ¦СЭС (информация по инфекционным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваниям за последние 6 месяцев)¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+----+--------------+----------------+ ¦Врач-специалист ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+----+--------------+----------------+ ¦Анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+----+--------------+----------------+ ¦Флюорография (с описанием) ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+----+--------------+----------------+ ¦Гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------+----+--------------+-----------------
Источник - Приказ ФМБА РФ от 24.06.2008 № 218
Похожие документы
- Направление на госпитализацию, обследование, консультацию. Форма № 057/у-04
- Направление на медицинское обследование (лечение) в учреждение здравоохранения военнослужащего внутренних войск МВД России
- Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) (образец заполнения)
- Направление на медицинское обследование (лечение) военнослужащему федерального органа правительственной связи и информации
- Направление на медицинский осмотр (обследование) (образец заполнения)