Направление на обследование донора по месту жительства. Форма № 400/у-П

Утверждена Приказом ФМБА России от 24 июня 2008 г. N 218

                                                              Форма 400/у-П

дата     название учреждения     время

НАПРАВЛЕНИЕ

Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)
Домашний адрес
Направляется  на  обследование  для  получения  справки  о  контакте  с
инфекционными больными,  о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат,  согласно  имеющейся  медицинской  документации.  Заключение просим
изложить на обороте данного направления.

дата                                               Врач, медрегистратор

Справки от терапевта и эпидемиолога  представляются  перед каждой дачей
крови.  Срок их  действия 7 дней со дня выдачи.  Результаты  флюорографии и
анализа мочи,  справка от гинеколога  представляются не реже  одного раза в
год.
___________________________________________________________________________

Обратная сторона

---------------------------------------------------------------------------
¦                                    ¦Дата¦  Заключение  ¦ Фамилия врача  ¦
¦                                    ¦    ¦              ¦печать или штамп¦
¦                                    ¦    ¦              ¦   учреждения   ¦
+------------------------------------+----+--------------+----------------+
¦ТЕРАПЕВТ                            ¦    ¦              ¦                ¦
¦(Выписка за все время наблюдения)   ¦    ¦              ¦                ¦
+------------------------------------+----+--------------+----------------+
¦СЭС (информация по инфекционным     ¦    ¦              ¦                ¦
¦заболеваниям за последние 6 месяцев)¦    ¦              ¦                ¦
+------------------------------------+----+--------------+----------------+
¦Врач-специалист                     ¦    ¦              ¦                ¦
+------------------------------------+----+--------------+----------------+
¦Анализ мочи                         ¦    ¦              ¦                ¦
+------------------------------------+----+--------------+----------------+
¦Флюорография (с описанием)          ¦    ¦              ¦                ¦
+------------------------------------+----+--------------+----------------+
¦Гинеколог                           ¦    ¦              ¦                ¦
-------------------------------------+----+--------------+-----------------

Источник - Приказ ФМБА РФ от 24.06.2008 № 218