Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) (образец заполнения)

ОАО "СЭП", Электроприборостроительное производство
--------------------------------------------------
(наименование организации (предприятия), форма
собственности, отрасль экономики)
360089, г. Саранск, ул. Ленина, д. 125
Тел. (459) 25-56-89, 25-55-61
-------------------------------------------------
(адрес)

---------------------------
Код ОГРН ¦1¦3¦5¦7¦1¦0¦1¦1¦1¦0¦0¦4¦5¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ) МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР
(ОБСЛЕДОВАНИЕ)

ООО "Городской центр медицинских осмотров "Стелла"
Направляется в ------------------------------------------------------------
г. Саранск, проспект Мира, дом 26
Адрес ---------------------------------------------------------------------
Петров Сергей Петрович
1. Ф.И.О. -----------------------------------------------------------------
23.12.1968
2. Дата рождения ----------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)
-----------
цех 12
4. Цех, участок -----------------------------------------------------------
токарь
5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется ----------------------
6. Стаж  работы  в  том виде работы, в котором работник  освидетельствуется
30 лет
---------------------------------------------------------------------------
7. Предшествующие  профессии  (работы),  должность  и  стаж  работы  в  них
___________________________________________________________________________
8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
8.1. Химические факторы ___________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня  1 , перечислить)
8.2. Физические факторы ___________________________________________________
(номер строки, пункта или пунктов Перечня  1 ,
перечислить)
8.3. Биологические факторы ________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня  1 ,
перечислить)
8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ________________________________
(номер пункта или пунктов
Перечня  1 , перечислить)
9. Профессия (работа) _____________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня  1 , перечислить)
Инженер ОТ                    Ивлиева             Ивлиева В.П.
----------------------------  ------------------------ --------------------
(должность уполномоченного)  (подпись уполномоченного         (Ф.И.О.)
представителя               представителя)

Источник - "Сборник основных кадровых документов: Образцы заполнения и комментарии", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"