Направление на медицинский осмотр (обследование) (образец заполнения)
Указывается фактический адрес организации 9 ---------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------+¬ ¦ Общество с ограниченно馦 ¦ ответственностью "Радуга"¦¦ ¦ ------------------------------+¦ ¦ ¦ 107023, г. Москва,¦¦ ¦ ¦ Измайловская площадь, д. 5দ ¦ -------------------------------¦ ¦ Код ОКВЭД: 52.21¦ ¦ ¦ ¦ НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ) ¦ ¦ ¦ ¦ ООО "Санитарно-эпидемиологический сервис" ¦ ¦Направляется в ----------------------------------------------------------¦ ¦ г. Москва, Никитинская улица, д. 3, к. 3 ¦ ¦Фактический адрес: ------------------------------------------------------¦ ¦ 1027700271906 ¦ ¦ОГРН: ------------- ¦ ¦Договор с ООО "Санитарно-эпидемиологический сервис" от 10.01.2013 N 33-МО¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦ (номер и дата заключения договора с медицинской организацией) ¦ ¦ периодический медицинский осмотр ¦ ¦На предварительный/-------------------------------- ¦ ¦ (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ Смирнова Ольга Николаевна ¦ ¦1. ------------------------- ¦ ¦ (Ф.И.О.) ¦ ¦ 12 января 1980 г. ¦ ¦2. Дата рождения: ------------------- ¦ ¦ (число, месяц, год) ¦ ¦ - ¦ ¦4. Структурное подразделение --- ¦ ¦5. Наименование должности, профессии, вида работы: ¦ ¦ продавец продовольственных товаров ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦8. Вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы ¦ ¦в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников,¦ ¦ работа¦ ¦подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам: ------¦ ¦в организациях общественного питания, торговли, в буфетах, на пищеблоках,¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦в том числе на транспорте (п. 15 Перечня работ (Приложение N 2 к Приказу¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н)) ¦ ¦------------------------------------------------- ¦ ¦ Юрьев ¦ ¦ Генеральный директор --------- Н.П. Юрьев ¦ ¦ (подпись) ¦ ¦ "03" июня 2013 г. ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - "Главная книга", 2013, № 14
Похожие документы
- Направление на обследование помещений и территорий, предназначенных под склады временного хранения
- Направление гражданину в медицинскую организацию на амбулаторное или стационарное медицинское обследование для уточнения диагноза либо лечения
- Направление на медицинское обследование (лечение)
- Направление на психологическое обследование
- Информация о выполнении условий Соглашения о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету на софинансирование расходных обязательств (приложение к соглашению о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств, связанных с реализацией мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий)
