Направление гражданину в медицинскую организацию на амбулаторное или стационарное медицинское обследование для уточнения диагноза либо лечения

Приложение N 13 к Инструкции (п. 14) по подготовке и проведению мероприятий, связанных с призывом на военную службу граждан Российской Федерации, не пребывающих в запасе

    Угловой штамп
военного комиссариата

Главному врачу __________________
_________________________________
(наименование медицинского
учреждения, его адрес)

Направление

Гражданин ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
направляется _____________________________________________________
(указать цель направления - обследование (лечение)
и др.)
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Явиться  на  призывной  пункт  с результатами обследования для
повторного    медицинского    освидетельствования    к  ___  часам
"__" ___________ 20__ г.

Военный комиссар _________________________________
(наименование муниципального
образования)
_______________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

------------------------------------------------------------------
линия отреза

Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
о  явке  в  военный  комиссариат   с   результатами   обследования
(лечения)  для  проведения  мероприятий,  связанных  с призывом на
военную  службу  (первоначальной  постановкой  на  воинский учет),
назначенной на "__" _________ 20__ г. к __ часам, оповещен.

__________________________________________
(дата оповещения, подпись оповещенного)

Источник - Приказ Минобороны России от 02.10.2007 № 400 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)