Направление на медицинское обследование (лечение)

Приложение 4 к Инструкции (п. 7), утвержденной Федеральной службой безопасности Российской Федерации и Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

    --------------------            Главному врачу _______________
¦  Угловой штамп   ¦            ______________________________
¦  войсковой части ¦            ______________________________
¦  (учреждения)    ¦
--------------------

НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ)

Направляется _________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Номер санитарного билета _____________________________________
дата выдачи ______________________________________________________
Цель направления на обследование (лечение) ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Основание: Договор о предоставлении медицинских услуг
от ___________ 199__ г. N _________.

Командир войсковой части ____________________________________
(Начальник учреждения)            (фамилия и.о.)

М.П.

"__" __________ 19_ г.

Источник - Приказ Минздравмедпрома России от 14.08.1995 № 238