Направление на госпитализацию, обследование, консультацию. Форма № 057/у-04

Приложение 5 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255

  Министерство здравоохранения                   Медицинская документация
и социального развития                      Форма N 057/у-04 _____
Российской Федерации
________________________________                 утверждена Приказом
(наименование медицинского                    Минздравсоцразвития России
учреждения)                            от ____________ N _____
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)

---------------------------
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения,
куда направлен пациент)

1. Номер         -------------------------------------------------
страхового    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
полиса ОМС    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------
2. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--

3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
4. Дата рождения _____________
5. Адрес постоянного места жительства ____________________________
6. Место работы, должность _______________________________________
-----------
7. Код диагноза по МКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+--
8. Обоснование направления _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного __________
____________________________________________
Ф.И.О.                          подпись

Заведующий отделением ________________________
Ф.И.О.       подпись

"__" ___________ ____ г.

МП

Для типографии!
При изготовлении документа формат А5

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255