Направление на медицинское освидетельствование граждан, поступающих на службу в органы наркоконтроля, сотрудников и членов их семей

Приложение 2 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1 (в ред. Приказа ФСКН России от 14.05.2013 N 196)

     Угловой штамп
кадрового подразделения

НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование

В _________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Прошу освидетельствовать __________________________________________________
(специальное звание, Ф.И.О. (полностью),
год рождения)
для определения по состоянию здоровья:
1.  Годности к службе в органах наркоконтроля при поступлении   на   службу
(указать  должность,  подразделение и вид деятельности или графу Расписания
---------------------------------------------------------------------------
болезней).
---------

1.1.  Годности  к поступлению  граждан в образовательное учреждение высшего
профессионального  образования  ФСКН  России  для  обучения  по очной форме
(указать   наименование   образовательного   учреждения,   факультет,   вид
деятельности или графу Расписания болезней).

2. Годности к дальнейшей службе в органах наркоконтроля (указать должность,
-------------------
подразделение и вид деятельности).
----------------------------------

2.1.  Годности  к  поступлению  сотрудников  в  образовательное  учреждение
высшего  профессионального  образования  ФСКН  России для обучения по очной
(заочной)  форме  (указать  наименование образовательного учреждения, форму
обучения, факультет, вид деятельности или графу Расписания болезней).

3. Годности к службе в органах наркоконтроля в связи с увольнением.

4. Возможности   прохождения   службы   (проживания)   в  условиях (указать
--------
местность   Российской   Федерации,   район,   подвергшийся  радиоактивному
---------------------------------------------------------------------------
загрязнению вследствие катастрофы  на    Чернобыльской АЭС, или  зарубежную
---------------------------------------------------------------------------
страну и характер климата).
---------------------------

5. Для определения степени тяжести травмы.

6. При освидетельствовании прошу обратить внимание на _____________________
предыдущее освидетельствование ВВК ________________________________________
(наименование комиссии)
проводилось _______________________________________________________________
(число, месяц, год)

7. Основание ______________________________________________________________
(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании
сотрудника)
Заключение   прошу   направить   в   (указать кадровое подразделение, номер
--------------------------------------
служебного телефона).
---------------------

Начальник кадрового подразделения
(специальное звание)                  (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________ 200_ г.

Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)