Медицинское свидетельство о рождении. Форма № 103/У

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1687н

ФОРМА N 103/У

          КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ

СЕРИЯ __________ N ______

Дата выдачи "__" __________ 20__ г.

1. Ребенок родился: число __, месяц _____, год ____, час _____, мин. ______
2. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
3. Дата рождения матери: число _______, месяц ___________________, год ____
4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:
республика, край, область ________________________ район ______________
город (село) __________ улица ___________ дом __________ кв. __________
---           ---
5. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
---           ---
---          ---
6. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦
---          ---
--------------------------------- линия отреза ----------------------------
------------------------------------- -------------------------------------
¦Министерство здравоохранения и     ¦ ¦Код формы по ОКУД ________________ ¦
¦социального развития Российской    ¦ ¦Медицинская документация           ¦
¦Федерации                          ¦ ¦                                   ¦
+-----------------------------------+ +-----------------------------------+
¦Наименование медицинской           ¦ ¦форма N 103/у                      ¦
¦организации _______________________¦ ¦Утверждена  приказом   Министерства¦
¦адрес _____________________________¦ ¦здравоохранения    и    социального¦
¦Код по ОКПО _______________________¦ ¦развития Российской Федерации      ¦
¦Для индивидуального                ¦ ¦от 27 декабря 2011 г. N 1687н      ¦
¦предпринимателя, осуществляющего   ¦ ¦                                   ¦
¦медицинскую деятельность:          ¦ ¦                                   ¦
¦Номер и дата выдачи лицензии на    ¦ ¦                                   ¦
¦осуществление медицинской          ¦ ¦                                   ¦
¦деятельности ______________________¦ ¦                                   ¦
¦адрес _____________________________¦ ¦                                   ¦
------------------------------------- -------------------------------------

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

СЕРИЯ _______ N _____

Дата выдачи "__" ___________ 20__ г.

1. Ребенок родился: число __, месяц _______, год ____, час _____, мин. ____

Мать                                Ребенок
---------------------------------------------------------------------------
2. Фамилия, имя, отчество ____________¦11. Фамилия ребенка ________________
______________________________________¦____________________________________
----- ----- ---------¦12. Место рождения:
3. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦    республика, край, область ______
--+-- --+-- --+-+-+--¦    район __________________________
число месяц    год   ¦    город (село) ___________________
4. Место постоянного жительства       ¦                         ---
(регистрации):                     ¦13. Местность: городская ¦1¦,
республика, край, область _________¦                         ---
район _____________________________¦             ---
город (село) ______________________¦    сельская ¦2¦
улица _______ дом ______ кв. ______¦             ---
---           ¦14. Роды произошли:
5. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦                 ---       ---
---                  ---           ¦    в стационаре ¦1¦, дома ¦2¦,
¦2¦                                ¦                 ---       ---
---                                ¦                   ---
6. Семейное положение: состоит в      ¦    в другом месте ¦3¦, неизвестно
---       ¦                   ---
зарегистрированном браке ¦1¦,      ¦    ---
---       ¦    ¦4¦
не состоит в зарегистрированном    ¦    ---
---             ---          ¦                 ---          ---
браке ¦2¦, неизвестно ¦3¦          ¦15. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦
---             ---          ¦                 ---          ---

Оборотная сторона

---        ---                      ---
7. Роды произошли:  в  стационаре  ¦1¦,  дома ¦2¦, в  другом   месте   ¦3¦,
---        ---                      ---
---
неизвестно ¦4¦
---

8. ________________________________________ ___________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки),  (подпись)    (фамилия, имя,
выдавшего медицинское свидетельство)                   отчество)

9. Получатель
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан;
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий полномочия получателя)

"__" ___________ 20.... г.     Подпись получателя _________________________

--------------------------------- линия отреза ----------------------------

7. Образование:
---      ¦
профессиональное: высшее ¦1¦,     ¦16. Масса тела ребенка при рождении
---      ¦---------
---          ---  ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г
неполное высшее ¦2¦, среднее ¦3¦, ¦--+-+-+--
---          ---  ¦
---                     ¦17. Длина тела ребенка при рождении
начальное ¦4¦;                    ¦-----
---                     ¦¦ ¦ ¦ см
---       ¦--+--
общее: среднее (полное) ¦5¦,      ¦18. Ребенок родился:
---       ¦                                  ---
---            ---       ¦  при одноплодных родах           ¦ ¦
основное ¦6¦, начальное ¦7¦;      ¦                                  ---
---            ---       ¦  при многоплодных родах:         ---
---          ¦                 которым по счету ¦ ¦
не имеет образования ¦8¦;         ¦                                  ---
---          ¦                                  ---
---                    ¦                 число родившихся ¦ ¦
неизвестно ¦9¦                    ¦                                  ---
---                    ¦
8. Занятость: была занята в          ¦
экономике: руководители и         ¦
специалисты высшего уровня        ¦
---                  ¦
квалификации ¦1¦, прочие          ¦
---                  ¦
---                   ¦
специалисты ¦2¦, квалифицированные¦
---                   ¦
---                       ¦
рабочие ¦3¦, неквалифицированные  ¦
---                       ¦
---                       ¦
рабочие ¦4¦, занятые на военной   ¦
---                       ¦
---                        ¦
службе ¦5¦; не была занята в      ¦
---                        ¦
---         ¦
экономике: пенсионеры ¦6¦,        ¦
---         ¦
---           ¦
студенты и учащиеся ¦7¦,          ¦
---           ¦
работавшие в личном подсобном     ¦
---              ---    ¦
хозяйстве ¦8¦, безработные ¦9¦,   ¦
---              ---    ¦
----                       ¦
прочие ¦10¦.                      ¦
----                       ¦
¦
9. Срок первой явки к врачу          ¦
-----       ¦
(фельдшеру, акушерке) ¦ ¦ ¦ недель¦
--+--       ¦
¦
10. Которым по счету ребенок был     ¦
-----            ¦
рожден у матери ¦ ¦ ¦            ¦
--+--            ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

19. Лицо, принимавшее роды:
---                     ---              ---
врач-акушер-гинеколог ¦1¦, фельдшер, акушерка ¦2¦, другое лицо ¦3¦
---                     ---              ---

20. _________________________________________ ___________ _________________
(должность врача (фельдшера, акушерки),   (подпись)    (фамилия, имя,
заполнившего медицинское                           отчество)
свидетельство)

Руководитель медицинской организации,
Индивидуальный предприниматель,
осуществляющий медицинскую деятельность ___________ ___________________
(нужное подчеркнуть)             (подпись)    (фамилия, имя,
отчество)

Печать

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)