Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем. Форма № 164/у-96

Приложение 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.09.1996 N 332

Код формы по ОКУД _______
Код учреждения по ОКПО _____

Министерство здравоохранения                  Медицинская документация
Российской Федерации                          Форма N 164/у-96

Утверждена
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
10.09.96

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
(ГРАЖДАНКИ), ЖЕЛАЮЩЕГО(ЕЙ) УСЫНОВИТЬ, ПРИНЯТЬ ПОД
ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО) РЕБЕНКА ИЛИ СТАТЬ
ПРИЕМНЫМ РОДИТЕЛЕМ

Ф.И.О. кандидата ________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________
______________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------
¦    Специалист     ¦Заключение  ¦ Дата    ¦Подписи врача и руково- ¦
¦                   ¦            ¦ осмотра ¦дителя учреждения,      ¦
¦                   ¦            ¦         ¦Гербовая печать         ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦1. терапевт        ¦выявлено    ¦         ¦                        ¦
¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦2. инфекционист    ¦выявлено    ¦         ¦                        ¦
¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦3. дерматовенеролог¦выявлено    ¦         ¦                        ¦
¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦4. фтизиатр        ¦выявлено    ¦         ¦                        ¦
¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦5. невропатолог    ¦выявлено    ¦         ¦                        ¦
¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦6. онколог         ¦выявлено    ¦         ¦                        ¦
¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦7. психиатр        ¦выявлено    ¦         ¦                        ¦
¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦8. нарколог        ¦выявлено    ¦         ¦                        ¦
¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦
--------------------+------------+---------+-------------------------

Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.

Источник - Приказ Минздрава России от 10.09.1996 № 332