Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина для получения лицензии на приобретение оружия. Форма № 046-1

Приложение

Утверждено
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 11.02.2000 N 344

     Министерство                             код формы по ОКУД
здравоохранения
Российской Федерации                         код формы по ОКПО

наименование учреждения                       Медицинская документация
_______________________                       форма N 046-1
Утверждена Министерством
здравоохранения
Российской Федерации
от 11.09.2000 N 344

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ОРУЖИЯ

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Пол __________________________________________________________________
Дата рождения ________________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________________

----------------------------------------------------------------------
¦ Специалист  ¦     Наличие      ¦  Дата   ¦      Фамилия врача      ¦
¦             ¦ противопоказаний ¦ (число, ¦         подпись         ¦
¦             ¦  (подчеркнуть)   ¦  месяц) ¦                         ¦
+-------------+------------------+---------+-------------------------+
¦1. Врач -    ¦выявлено          ¦         ¦                         ¦
¦психиатр     ¦не выявлено       ¦         ¦                         ¦
¦             ¦                  ¦         ¦                         ¦
¦2. Врач -    ¦выявлено          ¦         ¦                         ¦
¦психиатр     ¦не выявлено       ¦         ¦                         ¦
¦нарколог     ¦                  ¦         ¦                         ¦
¦             ¦                  ¦         ¦                         ¦
¦3. Врач -    ¦выявлено          ¦         ¦                         ¦
¦офтальмолог  ¦не выявлено       ¦         ¦                         ¦
¦             ¦                  ¦         ¦                         ¦
¦4. Врач -    ¦выявлено          ¦         ¦                         ¦
¦терапевт     ¦не выявлено       ¦         ¦                         ¦
¦             ¦                  ¦         ¦                         ¦
¦Заключение   ¦клинико -         ¦         ¦печ ать ЛПУ              ¦
¦             ¦экспертной        ¦         ¦                         ¦
¦             ¦комиссии          ¦         ¦                         ¦
--------------+------------------+---------+--------------------------

Примечание. В графе "Наличие противопоказаний" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Постановлении Правительства Российской Федерации от 21.07.98 N 814.

Источник - Приказ Минздрава России от 11.09.2000 № 344 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)