Медицинское свидетельство авиационного персонала экспериментальной авиации, признанного по результатам медицинского освидетельствования годным по состоянию здоровья к профессиональной деятельности
Приложение N 1 к Правилам "Врачебно-летная экспертиза авиационного персонала экспериментальной авиации (ФАП ВЛЭ ЭА - 2003)"
Российская Федерация Российское авиационно-космическое агентство МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО Группа крови ______________ Резус-фактор ______________ Настоящим удостоверяется, что ____________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________ соответствует Требованиям ФАП ВЛЭ ЭА-2003 и признан годным _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата медицинского освидетельствования ____________________________ Дата очередного освидетельствования ______________________________ Председатель ВЛЭК ЭА ____________ __________________________ подпись место печати ВЛЭК ЭА ________________________ напечатанное Ф.И.О. Подпись авиационного персонала ___________________________________
Оборотная сторона
Периодические медицинские осмотры ------------------------------------------------------------------ ¦ Дата медицинского ¦ Заключение о допуске к ¦ Подпись врача ¦ ¦ осмотра ¦ профессиональной ¦ Печать ¦ ¦ ¦ деятельности ¦ ¦ +---------------------+------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------+------------------------+------------------ Особые отметки: Примечание. Размер бланка 11,5 х 8,0 см.
Источник - Приказ Росавиакосмоса от 24.06.2003 № 80
Похожие документы
- Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи
- Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем. Форма № 164/у-96
- Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина для получения лицензии на приобретение оружия. Форма № 046-1
- Заявление о медицинском освидетельствовании авиационного персонала экспериментальной авиации
- Заявление о медицинском освидетельствовании кандидата на получение медицинского заключения (для авиационного персонала)
