Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи

Приложение

Утверждено
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 21.02.2002 No. 61

                                         Код формы по ОКУД ___________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
Российской Федерации                  Форма No. 086-1/у
____________________________              Утверждена Минздравом России
(наименование учреждения)               21.02.2002 No. 61

МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
ПРЕТЕНДЕНТА НА ДОЛЖНОСТЬ СУДЬИ

от "__"___________ ____ г.

1. Выдана ____________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, выдавшего
освидетельствование)

______________________________________________________________________
2.  Наименование  учреждения,  куда представляется освидетельствование
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
______________________________________________________________________
4. Пол М / Ж            5. Дата рождения _____________________________
6. Адрес местожительства _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7.  Врачебное  заключение  о профессиональной  пригодности:  пригоден,
непригоден (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________
(дается в  соответствии  с  перечнем  заболеваний,  препятствующих
назначению на должность судьи,  утвержденным решением Совета судей
Российской Федерации)

Подпись лица, заполнившего освидетельствование _______________________

Подпись главного врача лечебно -
профилактического учреждения _________________________________________

Место печати

Формат А5

Источник - Приказ Минздрава России от 21.02.2002 № 61