Медицинская карта амбулаторного больного. Форма № 025/у-04

Приложение 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255

                                                 Медицинская документация
Форма N 025/у-04 _______

Министерство здравоохранения                   утверждена Приказом
и социального развития                      Минздравсоцразвития России
Российской Федерации                       от ___________ N _________
________________________________
(наименование медицинского
учреждения)
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)

---------------------------
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
N ____

1. Страховая медицинская организация _____________________________

-------------------------------------------------
2. Номер         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
страхового    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
полиса ОМС
-------
3. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--

-----------------------------------------
4. СНИЛС   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5. Фамилия _______________________________________________________
6. Имя ___________________________________________________________
7. Отчество ______________________________________________________
8. Пол: М  Ж
9. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______,
населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____,
квартира _________
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________,
район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___,
корпус _____, квартира _________
12. Телефон         домашний _________ служебный _________________
13. Документ,  удостоверяющий  право   на   льготное   обеспечение
(наименование, N, серия, дата, кем выдан) ____________________
______________________________________________________________
14. Инвалидность _____________
15. Место работы _________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия ________, должность ____________, иждивенец ________

16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ

Дата Новый адрес (новое место работы)

                                                            лист 2

17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

N п/п Наименование заболевания Код по МКБ-10 Дата постановки на диспансерное наблюдение врач Дата снятия с диспансерного наблюдения врач должность подпись должность подпись 1 2 3 4 5 6 7 8 9

18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1. ____________________________________________________________
19.2. ____________________________________________________________
19.3. ____________________________________________________________

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255