Личная медицинская карта. Форма № АКУ-23

Приложение N 1 к Положению о врачебно-экспертных комиссиях негосударственных учреждений здравоохранения ОАО "РЖД"

Форма АКУ-23
(Хранится в делах
врачебно-экспертной комиссии)

------------
¦          ¦
¦Место для ¦
¦  личной  ¦
¦фотографии¦
¦          ¦
------------

ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ___

НУЗ _____________________________________________________________ ОАО "РЖД"
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Профессия (должность) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________

Сведения о вредных и (или) опасных веществах
и производственных факторах

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ВЫПИСКИ из медицинских организаций

АНАМНЕЗ

Перенесенные болезни, травмы, операции ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие обмороков, припадков ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Наследственный анамнез (особо отметить случаи внезапной  смерти  у  близких
родственников) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез _________________________________________________
Рост ______________ Вес _____________ ИМТ _______________
Факторы риска _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диспансерный учет по болезни ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Группа диспансерного наблюдения ___________________________________________

ЭПИКРИЗ
наблюдения цехового врача в межкомиссионный период

Основной диагноз __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Случаи  и  сроки  временной  нетрудоспособности  по основному заболеванию в
межкомиссионный период ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Случаи и сроки временной нетрудоспособности по сопутствующим заболеваниям в
межкомиссионный период ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенные исследования в межкомиссионный период _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стационарное лечение и обследование в межкомиссионный период ______________
___________________________________________________________________________
Назначенная терапия _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка эффективности проводимой терапии ___________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка приверженности работника к лечению _________________________________
___________________________________________________________________________
Анализ показателей АД и ЧСС по данным базы данных АСПО за отчетный период _
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отстранения на ПРМО за отчетный период ____________________________________
___________________________________________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные осмотра и заключение терапевта

Жалобы на _________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рост ______________ Вес _____________ ИМТ _______________
Модифицированные факторы риска за межкомиссионный период __________________
___________________________________________________________________________
Данные физикального обследования:
Состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек: ___________________
___________________________________________________________________________
Периферические лимфатические узлы _________________________________________
Щитовидная железа _________________________________________________________
Органы дыхания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЧДД ____________ в 1 мин.
Органы кровообращения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
АД правая рука ____________ мм рт. ст. АД левая рука ___________ мм рт. ст.
ЧСС ___________ уд/мин., характеристики пульса ____________________________
Органы пищеварения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Органы мочеполовой системы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Интерпретация результатов лабораторных и инструментальных исследований и их
динамика (норма или описать патологические изменения):
Общий анализ крови ________________________________________________________
Клинический анализ мочи ___________________________________________________
Уровень глюкозы л/ммоль ____________ Уровень холестерина л/ммоль __________
ЭКГ _______________________________________________________________________
Флюорография ______________________________________________________________
Другие исследования _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка риска ______________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение: годен _________________________________________________________
(профессия/должность, N приказа, срок
переосвидетельствования)
не годен __________________________________________________________________
(профессия/должность, N пункта (статьи) приказа)
Индивидуальные рекомендации _______________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись ________________ (_____________)

Данные осмотра и заключение хирурга

Жалобы на _________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние кожных покровов (рубцы, новообразования) ________________________
___________________________________________________________________________
Состояние периферических лимфатических узлов ______________________________
___________________________________________________________________________
Состояние молочных желез __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние костно-мышечной системы _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние передней брюшной стенки и органов брюшной полости _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние заднепроходного отверстия, исследование "per rectum" ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние периферических артерий и вен ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Интерпретация результатов лабораторных и инструментальных исследований и их
динамика (норма или описать патологические изменения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение: годен _________________________________________________________
(профессия/должность, N приказа, срок
переосвидетельствования)
не годен __________________________________________________________________
(профессия/должность, N пункта (статьи) приказа)
Индивидуальные рекомендации _______________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись ________________ (_____________)

Данные осмотра и заключение невролога

Жалобы на _________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Высшие корковые функции ___________________________________________________
ЧМН:
Зрачки ____________________________ Диплопия ______________________________
Движения глазных яблок ____________________________________________________
Реакция на свет ___________________ Нистагм _______________________________
Лицо ______________________________ Язык __________________________________
Сухожильные рефлексы с рук ________________________________________________
Патологические кистевые ___________ Сила в руках __________________________
_______________________ Брюшные рефлексы __________________________________
Коленные рефлексы _________________ Ахилловы рефлексы _____________________
Патологические стопные знаки ________________ Сила в ногах ________________
Чувствительность: болевая _________________________________________________
температурная _____________________________________________________________
Координация: ПНП __________________ ПКП ___________________________________
В позе Ромберга ___________________________________________________________
Вегетативная нервная система:
Дермографизм ______________________________________________________________
Гипергидроз _______________________________________________________________
Эмоциональная сфера _______________________________________________________
Стато-динамические нарушения позвоночника _________________________________
___________________________________________________________________________
Функция позвоночника ______________________________________________________
Интерпретация результатов лабораторных и инструментальных исследований и их
динамика (норма или описать патологические изменения)
ЭЭГ _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вибротест _________________________________________________________________
Другие исследования _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение: годен _________________________________________________________
(профессия/должность, N приказа, срок
переосвидетельствования)
не годен __________________________________________________________________
(профессия/должность, N пункта (статьи) приказа)
Индивидуальные рекомендации _______________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись ________________ (_____________)

Данные осмотра и заключение оториноларинголога

Жалобы на _________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Носовое дыхание ___________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки носа, носовых раковин, носоглотки ____________
___________________________________________________________________________
Состояние задней стенки глотки, миндалин __________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние гортани _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние слуховых проходов, барабанных перепонок _________________________
___________________________________________________________________________
Шепотная речь AD/AS _______________________________________________________
Разговорная речь AD/AS ____________________________________________________
Координаторные пробы ______________________________________________________
Вестибулярные пробы _______________________________________________________
спонтанный нистагм ______________________________________________________
поствращательный нистагм ________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦        Соматическая реакция        ¦        Вегетативная реакция        ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦0 ¦Отсутствие реакции               ¦0 ¦Отсутствие реакции               ¦
+--+---------------------------------+--+---------------------------------+
¦1 ¦Незначительно выраженная         ¦1 ¦Субъективные ощущения            ¦
+--+---------------------------------+--+---------------------------------+
¦2 ¦Резко выраженная                 ¦2 ¦Нерезкая бледность,              ¦
¦  ¦                                 ¦  ¦потоотделение, тошнота, слабость ¦
+--+---------------------------------+--+---------------------------------+
¦3 ¦Падение                          ¦3 ¦Резкая бледность, потоотделение, ¦
¦  ¦                                 ¦  ¦рвота, тремор                    ¦
---+---------------------------------+--+----------------------------------

Аудиограмма и ее динамика _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Другие исследования и их динамика _________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение: годен _________________________________________________________
(профессия/должность, N приказа, срок
переосвидетельствования)
не годен __________________________________________________________________
(профессия/должность, N пункта (статьи) приказа)
Индивидуальные рекомендации _______________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись ________________ (_____________)

Данные осмотра и заключение офтальмолога

Жалобы на _________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Острота зрения:
без коррекции OD ______________________ OS ________________________________
с коррекцией OD _______________________ OS ________________________________
Тонометрия OD _________________________ OS ________________________________
Передний отрезок глаза ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оптические среды __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Глазное дно _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Поля зрения OD ________________________ OS ________________________________
Рефрактометрия OD _____________________ OS ________________________________
Биомикроскопия OD _____________________ OS ________________________________
Объем аккомодации OD __________________ OS ________________________________
Цветоощущение OD ______________________ OS ________________________________
Сумеречное зрение _________________________________________________________
Бинокулярное зрение _______________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение: годен _________________________________________________________
(профессия/должность, N приказа, срок
переосвидетельствования)
не годен __________________________________________________________________
(профессия/должность, N пункта (статьи) приказа)
Индивидуальные рекомендации _______________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись ________________ (_____________)

Данные осмотра и заключение акушера-гинеколога

Жалобы на _________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Менструация _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осмотр: состояние молочных желез __________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние периферических лимфатических узлов ______________________________
___________________________________________________________________________
НПО _______________________________________________________________________
Шейка матки _______________________________________________________________
Тело матки ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Придатки __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Своды _____________________________________________________________________
Выделения _________________________________________________________________
--------
¦      ¦
¦      ¦
¦      ¦
--------
Кольпоскопия _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ректальное исследование ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение: годна _________________________________________________________
(профессия/должность, N приказа, срок
переосвидетельствования)
не годна __________________________________________________________________
(профессия/должность, N пункта (статьи) приказа)
Индивидуальные рекомендации _______________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись ________________ (_____________)

Данные осмотра и заключение дерматовенеролога

Жалобы на _________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние периферических лимфатических узлов ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение: годен _________________________________________________________
(профессия/должность, N приказа, срок
переосвидетельствования)
не годен __________________________________________________________________
(профессия/должность, N пункта (статьи) приказа)
Индивидуальные рекомендации _______________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись ________________ (_____________)

Данные осмотра и заключение профпатолога

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение: годен _________________________________________________________
(профессия/должность, N приказа, срок
переосвидетельствования)
не годен __________________________________________________________________
(профессия/должность, N пункта (статьи) приказа)
Индивидуальные рекомендации _______________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись ________________ (_____________)

Заключение врачебной психиатрической комиссии
и (или) данные осмотра психиатра (психиатра-нарколога)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные осмотров и заключения других специалистов

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные лабораторных, функциональных, ультразвуковых,
рентгеновских, эндоскопических и других исследований

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заключение врачебно-экспертной комиссии

Годен к работе ____________________________________________________________
(указать профессию/должность)
в установленном порядке по приказу N ______________________________________
по приказу N ______________________________________
Срок переосвидетельствования по приказу N _________________________________
___________________________________________________________________________
по приказу N _________________________________
___________________________________________________________________________
Допущен к работе __________________________________________________________
(указать профессию/должность)
в индивидуальном порядке по приказу N _______________________ при условиях:
___________________________________________________________________________
(указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок переосвидетельствования ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Не годен к работе (указать профессию/должность, N пункта/статьи медицинских
противопоказаний) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Временно не годен к работе  (указать  профессию/должность,  N пункта/статьи
медицинских противопоказаний) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по изменению условий труда ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

С заключением ознакомлен: _________________________________________________
(Ф.И.О. освидетельствуемого, подпись)
Дата "__" ______________ ____ г.

Подпись председателя комиссии ___________________ (____________)
Дата "__" ______________ ____ г.

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 21.02.2013 № 476р