Личная медицинская карта сотрудника учреждений федерального железнодорожного транспорта. Форма № АКУ-23

Приложение 6 к Указанию МПС России от 8 октября 1999 г. N Л-2257у

                                                         ---------
МПС                                         Форма АКУ-23 ¦0387814¦
---------
Утверждена МПС России в 1999 году
(Хранится в делах врачебно-
экспертной комиссии)

ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N

__________________________________________________________________
(наименование направляющего лечебно-профилактического учреждения)
__________________________________________________ железной дороги

Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Место работы _____________________________________________________
Профессия (должность), в которой освидетельствуется ______________
__________________________________________________________________
Стаж работы в данной и сходных профессиях ________________________

Анамнез

Наследственность, перенесенные болезни, операции, травмы,  наличие
припадков и обмороков, аллергические реакции _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Состояние питания ______________ Рост _________ Вес ______________

Вид  работы  и  факторы  производства, в связи с которыми подлежит
медицинскому освидетельствованию: обеспечивает  движение  поездов;
осуществляет профессиональную деятельность в  условиях  повышенной
опасности  (связан  с  выходом  на  железнодорожные пути) - нужное
подчеркнуть;   подвергается   воздействию   опасных   и    вредных
производственных факторов (указать каких, в соответствии с данными
раздела  "профессиональный  маршрут"  учетной  формы  АКУ-22   МПС
России) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦       Данные осмотра и заключение терапевта       ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1  ¦                         2                         ¦   3   ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
-----+---------------------------------------------------+--------

По данному шаблону дублируются страницы для записей других специалистов и регистрации результатов обследования

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦        Данные осмотра и заключение хирурга        ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1  ¦                         2                         ¦   3   ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
-----+---------------------------------------------------+--------

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦    Данные осмотра и заключение невропататолога    ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1  ¦                         2                         ¦   3   ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
-----+---------------------------------------------------+--------

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦       Данные осмотра и заключение психиатра       ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1  ¦                         2                         ¦   3   ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
-----+---------------------------------------------------+--------

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦  Данные осмотра и заключение акушера-гинеколога   ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1  ¦                         2                         ¦   3   ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
-----+---------------------------------------------------+--------

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦  Данные осмотра и заключение оториноларинголога   ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1  ¦                         2                         ¦   3   ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
-----+---------------------------------------------------+--------

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦       Данные осмотра и заключение окулиста        ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1  ¦                         2                         ¦   3   ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
-----+---------------------------------------------------+--------

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦   Данные осмотра и заключение дерматовенеролога   ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1  ¦                         2                         ¦   3   ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
-----+---------------------------------------------------+--------

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦ Данные осмотров и заключения других специалистов  ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1  ¦                         2                         ¦   3   ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
-----+---------------------------------------------------+--------

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦         Данные лабораторных исследований          ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1  ¦                         2                         ¦   3   ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
-----+---------------------------------------------------+--------

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦        Данные функциональных исследований         ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1  ¦                         2                         ¦   3   ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
-----+---------------------------------------------------+--------

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦            Данные лучевых исследований            ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1  ¦                         2                         ¦   3   ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
-----+---------------------------------------------------+--------

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦        Данные эндоскопических исследований        ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1  ¦                         2                         ¦   3   ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
-----+---------------------------------------------------+--------

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦Заключение:                      ¦Рекомендации по ¦Подпись ¦
¦    ¦Годен, переосвидетельствование в ¦изменению усло- ¦предсе- ¦
¦    ¦установленном порядке или        ¦вий труда, по   ¦дателя  ¦
¦    ¦индивидуальное (указать);        ¦освидетельство- ¦комиссии¦
¦    ¦Допущен в индивидуальном порядке ¦ванию в МСЭК    ¦        ¦
¦    ¦при условиях (указать);          ¦                ¦        ¦
¦    ¦Не годен, N статьи мед. противо- ¦                ¦        ¦
¦    ¦показаний, N приказа МПС России  ¦                ¦        ¦
¦    ¦(Минздрава России/Минздрава СССР)¦                ¦        ¦
+----+---------------------------------+----------------+--------+
¦ 1  ¦                2                ¦       3        ¦   4    ¦
-----+---------------------------------+----------------+---------

Источник - Указание МПС России от 08.10.1999 № Л-2257у (с изменениями и дополнениями на 1999 год)