Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара. Форма № 066-1/У-02
Приложение N 2
к Приказу Минздрава России
от 31.12.2002 г. N 420
---------------------------------------------------------------------------------- ¦ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ¦ ------------------------ ¦ ¦ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦ Код формы по ОКУД ------------------------ ¦ ¦ ¦ ------------------------ ¦ ¦ ¦ Код учреждения по ОКПО ------------------------ ¦ +------------------------------+ Медицинская документация - форма N 066-1/у-02 ¦ +------------------------------+ Утверждена Минздравом России от 31.12.02 N 420 ¦ ¦ (наименование учреждения) ¦ ¦ -------------------------------+--------------------------------------------------
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА
Фамилия И. О. _________________________________ (заполняется печатными буквами) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦1. Пол: муж. - 1; жен. - 2 ¦16. Кем направлен: ¦22. Заключительный диагноз ¦ ¦2. Житель: города - 1; села - 2 ¦псих. дисп. (отд., кабинетом) - 1 +---------------------------------------+ ¦3. Код места жительства по ОКАТО ¦наркол. дисп. (отд., кабинетом) - 2 +---------------------------------------+ ¦ ------ --------- --------- --------- ¦психотерапевтом - 3 +---------------------------------------+ ¦ ------ --------- --------- --------- ¦врачом поликлиники - 4 +---------------------------------------+ ¦ ------ ------ ------------¦врачом скорой мед. помощи: ¦ ------------------ ¦ ¦4. Дата рождения: ------ ------ ------------¦ психиатром (наркологом) - 5 ¦код по МКБ-10 F------------------ ¦ ¦5. Вид оплаты: ¦ другими врачами - 6 ¦ ------------¦ ¦бюджеты всех уровней - 1 ¦судом - 7 ¦основной код (+) по МКБ-10 ------------¦ ¦обязательное мед. страхование - 2 ¦самостоятельно - 8 ¦23. Инвалидность при выписке ¦ ¦добровольное мед. страхование - 3 ¦прочее - 9 ¦ по псих. заболеванию: ¦ ¦платные мед. услуги. - 4 ¦17. Порядок поступления: ¦группа инвалидности - 1, 2, 3 ¦ ¦прочее - 5 ¦добровольное - 1 ¦ребенок - инвалид - 4 ¦ ¦6. Название страховой компании ¦недобр. в соотв. со ст. 29 - 2 ¦не инвалид - 5 ¦ ¦___________________________________________ ¦согласия не требуется - 3 ¦24. Обследование больного на ВИЧ: ¦ ¦страховой полис: серия ____________________ ¦18. Решение судьи по ст. 35: ¦выявлен впервые в жизни - 1 ¦ ¦номер _____________________________________ ¦получено - 1 ¦выявлен ранее - 2 ¦ ¦ --------------- ¦отказано - 2 ¦ВИЧ не выявлен - 3 ¦ ¦7. Номер стат. карты --------------- ¦не требуется - 3 ¦не обследован - 4 ¦ ¦8. Медицинская карта стац. б-го N ¦прочее - 4 ¦25. Выбыл: ¦ ¦ --------------- ¦19. Откуда поступил: ¦домой - 1 ¦ ¦ --------------- ¦из дома - 1 ¦в другой стационар: ¦ ¦ ------ ¦переведен: ¦ психиатрический - 2 ¦ ¦9. Отделение N ------ ¦ из псих стационара - 2 ¦ наркологический - 3 ¦ ¦10. Дата поступления ¦ из нарк. стационара - 3 ¦ непсихиатрический - 4 ¦ ¦ ------ ------ ------------ ¦ из стац. друг. профиля - 4 ¦дневной псих. стационар - 5 ¦ ¦ ------ ------ ------------ ¦ из дневного псих. (нарк.) ¦в стац. учр. социальн. обслуживания: ¦ ¦11. Дата выбытия ¦ стац. - 5 ¦ для взрослых - 6 ¦ ¦ ------ ------ ------------ ¦прочее - 8 ¦ для детей - 7 ¦ ¦ ------ ------ ------------ ¦20. Цель направления: ¦не выбыл на конец года - 8 ¦ ¦12. Дата открытия больничного листа ¦лечение - 1 ¦умер - 9 ¦ ¦ ------ ------ ------------ ¦реабилитация - 2 ¦прочее - 10 ¦ ¦ ------ ------ ------------ ¦принудительное лечение - 3 ¦26. Смерть наступила: ¦ ¦13. Дата закрытия больничного листа ¦экспертиза: ¦непосредственно от психического ¦ ¦ ------ ------ ------------ ¦ судебная - 4 ¦(наркологического) заболевания - 1 ¦ ¦ ------ ------ ------------ ¦ военная - 5 ¦от соматического заболевания ¦ ¦14. Госпитализирован: ¦ трудовая - 6 ¦(включая инфекционное) - 2 ¦ ¦впервые в жизни - 1 ¦ наркологическая - 7 ¦самоубийство - 3 ¦ ¦повторно - 2 ¦ др. виды экспертиз - 8 ¦несчастный случай - 4 ¦ ¦повторно в данном году - 3 ¦др. цели направления - 9 ¦прочие причины - 8 ¦ ¦15. Поступление: ¦21. Диагноз направившего учрежд. ¦27. Основная причина смерти: ¦ ¦первичное в данный стац. - 1 +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦повторное в данный стац. - 2 +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ --------------------- ¦ --------------------- ¦ ¦ ¦код по МКБ-10 --------------------- ¦код по МКБ-10 --------------------- ¦ ---------------------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------
Заполняется на больного, находившегося на принудительном лечении в данном стационаре
28. Отметки о начале, окончании и изменении вида принудительного лечения
------------------------------------------------------------------ ¦ Решение суда ¦ Решение суда об изменении ¦ Решение суда об ¦ ¦ о начале ¦ вида (продлении) ¦ окончании ¦ ¦ принудительного ¦ принудительного лечения ¦ принудительного ¦ ¦ лечения ¦ ¦ лечения ¦ +-----------------+---------------------------+------------------+ ¦ Дата ¦ Вид 1 ¦Дата ¦Вид 1 ¦Дата ¦Вид 1 ¦ Дата ¦ +------+----------+-----+-------+-----+-------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ +------+----------+-----+-------+-----+-------+------------------+ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ +------+----------+-----+-------+-----+-------+------------------+ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+----------+-----+-------+-----+-------+-------------------
1 Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.
------------------------------------------------------------------ ¦29. В случае окончания 30. Дата окончания предыдущего ¦ ¦принудительного лечения: принуд. лечения ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦выбыл из стационара - 1 ------ ------ ------------ ¦ ¦остался на долечивание ------ ------ ------------ ¦ ¦в данном стационаре - 2 ¦ ------------------------------------------------------------------
Дополнительные сведения о больном
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦31. Дата начала заболевания ¦38. Сопутствующее психическое ¦44. Учится: ¦ ¦ ------ ------------ ¦(наркологическое) заболевание ¦да - 1; нет - 2 ¦ ¦ ------ мес. ------------ год +-----------------------------------+45. Источник средств ¦ ¦ +-----------------------------------+существования: ¦ ¦32. Дата обращения к психиатру +-----------------------------------+работа: ¦ ¦(наркологу) впервые в жизни +-----------------------------------+ рабочий - 1 ¦ ¦ ------ ------------ ¦ ------------------¦ служащий - 2 ¦ ¦ ------ мес. ------------ год ¦код по МКБ-10 F ------------------¦ прочие - 3 ¦ ¦ ¦ ¦пенсия по возрасту - 4 ¦ ¦33. Ранее находился на ¦39. Сопутствующее соматическое ¦соц. пособие по инвалидн. - 5 ¦ ¦принудительном лечении, ¦заболевание ¦соц. пособие по безработице - 6 ¦ ¦ ------ +-----------------------------------+стипендия - 7 ¦ ¦число раз ------ +-----------------------------------+др. виды гос. обеспечения - 8 ¦ ¦34. Вид амбулаторного ¦ ------------ ¦на иждивении у отд. лиц - 9 ¦ ¦наблюдения: ¦код по МКБ-10 ------------ ¦прочие - 10 ¦ ¦консультативно - лечебная помощь ¦40. Инвалидность по общему забол.: ¦46. Проживает: ¦ ¦(профилактическое набл.) - 1 ¦группа инвалидности - 1,2,3 ¦в семье - 1 ¦ ¦диспансерное наблюдение - 2 ¦ребенок - инвалид - 4 ¦один - 2 ¦ ¦активное диспансерное набл. - 3 ¦не инвалид - 5 ¦47. Условия проживания: ¦ ¦амбулаторное принуд. лечение - 4 ¦41. Инвалид ВОВ: ¦собственный лом - 1 ¦ ¦обязательное лечение - 5 ¦ да - 1 нет - 2 ¦отдельная квартира - 2 ¦ ¦прочие виды амбул. помощи - 6 ¦42. Участник ВОВ: ¦коммунальная квартира - 3 ¦ ¦не оказывается - 8 ¦ да - 1 нет - 2 ¦общежитие - 4 ¦ ¦не известно - 9 ¦43. Образование: ¦БОМЖ - 5 ¦ ¦ ¦число законченных классов ¦прочие - 8 ¦ ¦35. Дата предыдущей выписки из ¦среднеобразовательного ¦48. Исход заболевания: ¦ ¦психиатрич. или наркологич. стац. ¦ ------ ¦выздоровление (выраженное ¦ ¦ ------ ------------ ¦учреждения ------ ¦улучшение) - 1 ¦ ¦ ------ мес. ------------ год ¦не учился - 13 ¦улучшение - 2 ¦ ¦36. Число дней работы в ЛТМ ¦спец. корр. учр. для лиц ¦без изменений - 3 ¦ ¦ ¦с откл. в психическом ¦ухудшение - 4 ¦ ¦ --------- ¦развитии - 14 ¦ ¦ ¦ --------- дней ¦начальное професс. - 15 ¦ ¦ ¦37. Число дней лечебных отпусков ¦среднее профессиональное - 16 ¦ ¦ ¦(за период госпитализации) ¦незакон. высшее професс. - 17 ¦ ¦ ¦--------- ------ ¦высшее професс. - 18 ¦ ¦ ¦--------- дней ------ число отпусков ¦прочее - 19 ¦ ¦ --------------------------------------+-----------------------------------+----------------------------------
Сведения об употреблении психоактивных веществ
------------------------------------------------------------------ ¦ 49. Возраст начала употребления психоактивного вещества: ¦ ¦----------------------------------------------------------------¦ ¦¦Наименование психоактивного ¦ Число полных лет ¦¦ ¦¦ вещества +---------------------------------+¦ ¦¦ ¦курение¦прием ¦внутривенно¦проче妦 ¦¦ ¦ ¦внутрь¦ ¦ ¦¦ ¦+----------------------------+-------+------+-----------+------+¦ ¦+----------------------------+-------+------+-----------+------+¦ ¦+----------------------------+-------+------+-----------+------+¦ ¦+----------------------------+-------+------+-----------+------+¦ ¦-----------------------------+-------+------+-----------+-------¦ ¦ ¦ ¦ 50. Употребление психоактивных веществ на момент ¦ ¦ госпитализации: ¦ ¦--------------------------------------------------------------- ¦ ¦¦Вид вещества¦ Наименование ¦Курение¦Прием ¦Внутривенно¦Прочее¦ ¦ ¦¦ ¦психоактивного¦ ¦внутрь¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ вещества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦¦Основное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦¦Последующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦¦Последующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-------------+--------------+-------+------+-----------+------- ¦ ¦ ¦ ¦ 51. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение¦ ¦ последнего года: да - 1 нет - 2 ¦ ¦ 52. Проживание с потребителем психоактивных веществ: да - 1¦ ¦ нет - 2 ¦ ¦ 53. Полученный вид наркологической помощи в данном учреждении: ¦ ¦ детоксикация - 1 долгосрочная ¦ ¦ долгосрочная медикаментозная терапия ¦ ¦ медикаментозная терапия - 2 и реабилитация - 5 ¦ ¦ реабилитация - 3 детокс., долг. медик. ¦ ¦ детоксикация и терапия и реабилитация - 6 ¦ ¦ долгосрочная другие виды лечения - 8 ¦ ¦ медикаментозная терапия - 4 ¦ ------------------------------------------------------------------
Подпись лечащего врача
Источник - Приказ Минздрава России от 31.12.2002 № 420
Похожие документы
- Статистическая карта беспризорного несовершеннолетнего, доставленного в лечебно-профилактическое учреждение, имеющее стационар. Форма № 312/у
- Доверенность на получение и доставку доверителю пластиковых карт, запечатанных конвертов с пин-кодами, личных договоров и заявлений-обязательств, а также ежемесячных выписок по картам
- Доверенность на получение и доставку пластиковых карт, конвертов с ПИН-кодами, личных договоров и заявлений-обязательств, а также ежемесячных выписок по картам при пользовании банковской таможенной картой
- Диагностическая карта, содержащая заключение о возможности (невозможности) эксплуатации транспортного средства
- Диагностическая карта (городской наземный электрический транспорт)