Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара. Форма № 066-1/У-02



Приложение N 2
к Приказу Минздрава России
от 31.12.2002 г. N 420



----------------------------------------------------------------------------------
¦ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ¦                   ------------------------      ¦
¦    РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ      ¦ Код формы по ОКУД ------------------------      ¦
¦                              ¦                        ------------------------ ¦
¦                              ¦ Код учреждения по ОКПО ------------------------ ¦
+------------------------------+ Медицинская документация - форма N 066-1/у-02   ¦
+------------------------------+ Утверждена Минздравом России от 31.12.02 N 420  ¦
¦  (наименование учреждения)   ¦                                                 ¦
-------------------------------+--------------------------------------------------


СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА

          Фамилия И. О. _________________________________
(заполняется печатными буквами)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦1. Пол: муж. - 1;   жен. - 2                ¦16. Кем направлен:                  ¦22. Заключительный диагноз             ¦
¦2. Житель: города - 1; села - 2             ¦псих. дисп. (отд., кабинетом)   - 1 +---------------------------------------+
¦3. Код места жительства по ОКАТО            ¦наркол. дисп. (отд., кабинетом) - 2 +---------------------------------------+
¦  ------ --------- --------- ---------      ¦психотерапевтом                 - 3 +---------------------------------------+
¦  ------ --------- --------- ---------      ¦врачом поликлиники              - 4 +---------------------------------------+
¦                  ------ ------ ------------¦врачом скорой мед. помощи:          ¦                ------------------     ¦
¦4. Дата рождения: ------ ------ ------------¦  психиатром (наркологом)       - 5 ¦код по МКБ-10  F------------------     ¦
¦5. Вид оплаты:                              ¦  другими врачами               - 6 ¦                           ------------¦
¦бюджеты всех уровней          - 1           ¦судом                           - 7 ¦основной код (+) по МКБ-10 ------------¦
¦обязательное мед. страхование - 2           ¦самостоятельно                  - 8 ¦23. Инвалидность при выписке           ¦
¦добровольное мед. страхование - 3           ¦прочее                          - 9 ¦    по псих. заболеванию:              ¦
¦платные мед. услуги.          - 4           ¦17. Порядок поступления:            ¦группа инвалидности         - 1, 2, 3  ¦
¦прочее                        - 5           ¦добровольное                    - 1 ¦ребенок - инвалид                 - 4  ¦
¦6. Название страховой компании              ¦недобр. в соотв. со ст. 29      - 2 ¦не инвалид                        - 5  ¦
¦___________________________________________ ¦согласия не требуется           - 3 ¦24. Обследование больного на ВИЧ:      ¦
¦страховой полис: серия ____________________ ¦18. Решение судьи по ст. 35:        ¦выявлен впервые в жизни           - 1  ¦
¦номер _____________________________________ ¦получено                        - 1 ¦выявлен ранее                     - 2  ¦
¦                     ---------------        ¦отказано                        - 2 ¦ВИЧ не выявлен                    - 3  ¦
¦7. Номер стат. карты ---------------        ¦не требуется                    - 3 ¦не обследован                     - 4  ¦
¦8. Медицинская карта стац. б-го N           ¦прочее                          - 4 ¦25. Выбыл:                             ¦
¦           ---------------                  ¦19. Откуда поступил:                ¦домой                             - 1  ¦
¦           ---------------                  ¦из дома                         - 1 ¦в другой стационар:                    ¦
¦                       ------               ¦переведен:                          ¦  психиатрический                 - 2  ¦
¦9. Отделение N         ------               ¦  из псих стационара            - 2 ¦  наркологический                 - 3  ¦
¦10. Дата поступления                        ¦  из нарк. стационара           - 3 ¦  непсихиатрический               - 4  ¦
¦           ------ ------ ------------       ¦  из стац. друг. профиля        - 4 ¦дневной псих. стационар           - 5  ¦
¦           ------ ------ ------------       ¦  из дневного псих. (нарк.)         ¦в стац. учр. социальн. обслуживания:   ¦
¦11. Дата выбытия                            ¦  стац.                         - 5 ¦  для взрослых                    - 6  ¦
¦           ------ ------ ------------       ¦прочее                          - 8 ¦  для детей                       - 7  ¦
¦           ------ ------ ------------       ¦20. Цель направления:               ¦не выбыл на конец года            - 8  ¦
¦12. Дата открытия больничного листа         ¦лечение                         - 1 ¦умер                              - 9  ¦
¦           ------ ------ ------------       ¦реабилитация                    - 2 ¦прочее                           - 10  ¦
¦           ------ ------ ------------       ¦принудительное лечение          - 3 ¦26. Смерть наступила:                  ¦
¦13. Дата закрытия больничного листа         ¦экспертиза:                         ¦непосредственно от психического        ¦
¦           ------ ------ ------------       ¦  судебная                      - 4 ¦(наркологического) заболевания    - 1  ¦
¦           ------ ------ ------------       ¦  военная                       - 5 ¦от соматического заболевания           ¦
¦14. Госпитализирован:                       ¦  трудовая                      - 6 ¦(включая инфекционное)            - 2  ¦
¦впервые в жизни               - 1           ¦  наркологическая               - 7 ¦самоубийство                      - 3  ¦
¦повторно                      - 2           ¦  др. виды экспертиз            - 8 ¦несчастный случай                 - 4  ¦
¦повторно в данном году        - 3           ¦др. цели направления            - 9 ¦прочие причины                    - 8  ¦
¦15. Поступление:                            ¦21. Диагноз направившего учрежд.    ¦27. Основная причина смерти:           ¦
¦первичное в данный стац.      - 1           +------------------------------------+---------------------------------------+
¦повторное в данный стац.      - 2           +------------------------------------+---------------------------------------+
¦                                            ¦              --------------------- ¦                ---------------------  ¦
¦                                            ¦код по МКБ-10 --------------------- ¦код по МКБ-10   ---------------------  ¦
---------------------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------


Заполняется на больного, находившегося на принудительном лечении в данном стационаре

28. Отметки о начале, окончании и изменении вида принудительного лечения



------------------------------------------------------------------
¦  Решение суда   ¦ Решение суда об изменении ¦ Решение суда об  ¦
¦    о начале     ¦     вида (продлении)      ¦    окончании     ¦
¦ принудительного ¦  принудительного лечения  ¦ принудительного  ¦
¦     лечения     ¦                           ¦     лечения      ¦
+-----------------+---------------------------+------------------+
¦ Дата ¦  Вид  1  ¦Дата ¦Вид  1 ¦Дата ¦Вид  1 ¦       Дата       ¦
+------+----------+-----+-------+-----+-------+------------------+
¦      ¦          ¦     ¦       ¦     ¦       ¦         X        ¦
+------+----------+-----+-------+-----+-------+------------------+
¦  X   ¦          ¦     ¦       ¦     ¦       ¦         X        ¦
+------+----------+-----+-------+-----+-------+------------------+
¦  X   ¦          ¦     ¦       ¦     ¦       ¦                  ¦
-------+----------+-----+-------+-----+-------+-------------------


1 Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.

------------------------------------------------------------------
¦29. В случае окончания           30. Дата окончания предыдущего ¦
¦принудительного лечения:         принуд. лечения                ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦выбыл из стационара       - 1        ------ ------ ------------ ¦
¦остался на долечивание               ------ ------ ------------ ¦
¦в данном стационаре       - 2                                   ¦
------------------------------------------------------------------


Дополнительные сведения о больном

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦31. Дата начала заболевания          ¦38. Сопутствующее психическое      ¦44. Учится:                      ¦
¦        ------      ------------     ¦(наркологическое) заболевание      ¦да - 1;         нет - 2          ¦
¦        ------ мес. ------------ год +-----------------------------------+45.  Источник средств            ¦
¦                                     +-----------------------------------+существования:                   ¦
¦32. Дата обращения к психиатру       +-----------------------------------+работа:                          ¦
¦(наркологу) впервые в жизни          +-----------------------------------+  рабочий                   - 1  ¦
¦        ------      ------------     ¦                 ------------------¦  служащий                  - 2  ¦
¦        ------ мес. ------------ год ¦код по МКБ-10  F ------------------¦  прочие                    - 3  ¦
¦                                     ¦                                   ¦пенсия по возрасту          - 4  ¦
¦33.   Ранее находился на             ¦39. Сопутствующее соматическое     ¦соц. пособие по инвалидн.   - 5  ¦
¦принудительном лечении,              ¦заболевание                        ¦соц. пособие по безработице - 6  ¦
¦            ------                   +-----------------------------------+стипендия                   - 7  ¦
¦число раз   ------                   +-----------------------------------+др. виды гос. обеспечения   - 8  ¦
¦34. Вид амбулаторного                ¦                 ------------      ¦на иждивении у отд. лиц     - 9  ¦
¦наблюдения:                          ¦код по МКБ-10    ------------      ¦прочие                      - 10 ¦
¦консультативно - лечебная помощь     ¦40. Инвалидность по общему забол.: ¦46. Проживает:                   ¦
¦(профилактическое набл.)        - 1  ¦группа инвалидности       - 1,2,3  ¦в семье                     - 1  ¦
¦диспансерное наблюдение         - 2  ¦ребенок - инвалид         - 4      ¦один                        - 2  ¦
¦активное диспансерное набл.     - 3  ¦не инвалид                - 5      ¦47. Условия проживания:          ¦
¦амбулаторное принуд. лечение    - 4  ¦41. Инвалид ВОВ:                   ¦собственный лом             - 1  ¦
¦обязательное лечение            - 5  ¦       да - 1    нет - 2           ¦отдельная квартира          - 2  ¦
¦прочие виды амбул. помощи       - 6  ¦42. Участник ВОВ:                  ¦коммунальная квартира       - 3  ¦
¦не оказывается                  - 8  ¦       да - 1    нет - 2           ¦общежитие                   - 4  ¦
¦не известно                     - 9  ¦43. Образование:                   ¦БОМЖ                        - 5  ¦
¦                                     ¦число законченных классов          ¦прочие                      - 8  ¦
¦35. Дата предыдущей выписки из       ¦среднеобразовательного             ¦48. Исход заболевания:           ¦
¦психиатрич. или наркологич. стац.    ¦                         ------    ¦выздоровление (выраженное        ¦
¦        ------      ------------     ¦учреждения               ------    ¦улучшение)                  - 1  ¦
¦        ------ мес. ------------ год ¦не учился                 - 13     ¦улучшение                   - 2  ¦
¦36. Число дней работы в ЛТМ          ¦спец. корр. учр. для лиц           ¦без изменений               - 3  ¦
¦                                     ¦с откл. в психическом              ¦ухудшение                   - 4  ¦
¦         ---------                   ¦развитии                  - 14     ¦                                 ¦
¦         --------- дней              ¦начальное професс.        - 15     ¦                                 ¦
¦37. Число дней лечебных отпусков     ¦среднее профессиональное  - 16     ¦                                 ¦
¦(за период госпитализации)           ¦незакон. высшее професс.  - 17     ¦                                 ¦
¦---------      ------                ¦высшее професс.           - 18     ¦                                 ¦
¦--------- дней ------ число отпусков ¦прочее                    - 19     ¦                                 ¦
--------------------------------------+-----------------------------------+----------------------------------


Сведения об употреблении психоактивных веществ

------------------------------------------------------------------
¦    49. Возраст начала употребления психоактивного вещества:    ¦
¦----------------------------------------------------------------¦
¦¦Наименование психоактивного ¦        Число полных лет         ¦¦
¦¦         вещества           +---------------------------------+¦
¦¦                            ¦курение¦прием ¦внутривенно¦проче妦
¦¦                            ¦       ¦внутрь¦           ¦      ¦¦
¦+----------------------------+-------+------+-----------+------+¦
¦+----------------------------+-------+------+-----------+------+¦
¦+----------------------------+-------+------+-----------+------+¦
¦+----------------------------+-------+------+-----------+------+¦
¦-----------------------------+-------+------+-----------+-------¦
¦                                                                ¦
¦        50. Употребление психоактивных веществ на момент        ¦
¦                        госпитализации:                         ¦
¦--------------------------------------------------------------- ¦
¦¦Вид вещества¦ Наименование ¦Курение¦Прием ¦Внутривенно¦Прочее¦ ¦
¦¦            ¦психоактивного¦       ¦внутрь¦           ¦      ¦ ¦
¦¦            ¦   вещества   ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Основное    ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Последующее ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦¦(1)         ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Последующее ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦¦(2)         ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦-------------+--------------+-------+------+-----------+------- ¦
¦                                                                ¦
¦ 51. Использование чужих шприцов, игл,  приспособлений в течение¦
¦ последнего года: да - 1   нет - 2                              ¦
¦ 52. Проживание  с  потребителем  психоактивных веществ:  да - 1¦
¦ нет - 2                                                        ¦
¦ 53. Полученный вид наркологической помощи в данном учреждении: ¦
¦ детоксикация            - 1    долгосрочная                    ¦
¦ долгосрочная                   медикаментозная терапия         ¦
¦ медикаментозная терапия - 2    и реабилитация           - 5    ¦
¦ реабилитация            - 3    детокс., долг. медик.           ¦
¦ детоксикация и                 терапия и реабилитация   - 6    ¦
¦ долгосрочная                   другие виды лечения      - 8    ¦
¦ медикаментозная терапия - 4                                    ¦
------------------------------------------------------------------


Подпись лечащего врача



Источник - Приказ Минздрава России от 31.12.2002 № 420

 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru