Медицинская карта пациента с дисбактериозом кишечника
Приложение N 5 к отраслевому стандарту Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника ОСТ 91500.11.0004-2003
Мониторирование ОСТа "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" _____________________________ Включены: пациенты с дисбактериозом кишечника Наименование ЛПУ Исключены: пациенты с _____________________________ Наименование отделения История болезни N _________________ (*при переводе указать из _______________ в ____________________________) Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________ Дата рождения _________________ Пол Муж. Жен. Дата начала заболевания _____ Дата окончания наблюдения _____ Общее число дней ___ Дата начала наблюдения _____________ *Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть) Направлен ___________________________ Диагноз (указывается полностью): основной осложнения основного Сопутствующий Модель Фаза латентная, клиническая (подчеркнуть) пациента Стадия компенсации, субкомпенсированная, декомпенсированная (подчеркнуть) Осложнение да, нет (подчеркнуть) ДАННЫЕ ОСМОТРА ------------------------------------------------------------------ ¦ Симптомы ¦ Дата ¦ Примечание ¦ ¦ +-----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+ +---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+ +---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+ ----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------- ОБСЛЕДОВАНИЕ ------------------------------------------------------------------ ¦Код ПМУ¦ Наименование ПМУ ¦ Дата ¦Примечание¦ +-------+---------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ АССОРТИМЕНТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ +-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ +-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ +-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ ¦ ¦ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ АССОРТИМЕНТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(включая все консуль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тации специалистов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ +-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ +-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ --------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------- ЛЕЧЕНИЕ ------------------------------------------------------------------ ¦ДАТА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Средства для лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дисбактериоза кишечника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательного ассортимента: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Препараты дополнительного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ассортимента: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Препараты, назначенные для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения сопутствующих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ------------------------------------------------------------------ ¦ОЦЕНКА¦ ПЕРИОД ¦ НАЧАЛО ¦ОКОНЧАНИЕ ¦ ПРИМЕЧАНИЕ ¦ ¦РЕ- ¦ НАБЛЮДЕНИЯ ¦НАБЛЮДЕНИЯ¦НАБЛЮДЕНИЯ¦ ¦ ¦ЗУЛЬ- +--------------+----------+----------+--------------------+ ¦ТАТА +--------------+----------+----------+--------------------+ ¦(за- ¦Пациент ¦ ¦ ¦Проведены беседы: ¦ ¦полня-¦соблюдает: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ется ¦- режим ¦да 1/нет 0¦да 1/нет 0¦о питании да 1/нет 0¦ ¦при ¦питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исклю-¦- режим двига-¦да 1/нет 0¦да 1/нет 0¦о режиме да 1/нет 0¦ ¦чении ¦тельной актив-¦ ¦ ¦ ¦ ¦паци- ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ента +--------------+----------+----------+--------------------+ ¦из мо-¦Осложнения ¦ ¦ ¦ ¦дели) ¦заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(указать какие¦ ¦ ¦ ¦ ¦именно): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦ ¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦ ¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦ ¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦ ¦ +--------------+-------------------+----------------------+ ¦ ¦лекарственные ¦наименование препарата, их вызвавшего ¦ ¦ ¦осложнения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата проявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата купирования ¦ ¦ +--------------+------------------------------------------+ ¦ ¦ИСХОД: ¦ ¦ ¦- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+ ¦ ¦Продолжение лечения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------------------------------------------------------+ ¦ ¦Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирую-¦ ¦ ¦щее Протокол дисбактериоз кишечника: ¦ ¦ ¦ (дата)¦ -------+---------------------------------------------------------- ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ ------------------------------------------------------------------ ¦ЗАКЛЮЧЕ-¦Полнота выполнения обязательного¦да нет ¦Примечание¦ ¦НИЕ ПРИ ¦перечня ПМУ ¦ ¦ ¦ ¦МОНИТО- +--------------------------------+-----------+----------+ ¦РИВАНИИ ¦Выполнение сроков выполнения ПМУ¦да нет ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-----------+----------+ ¦ ¦Полнота выполнения обязательного¦да нет ¦ ¦ ¦ ¦перечня лекарственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ассортимента ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-----------+----------+ ¦ ¦Соответствие лечения требованиям¦да нет ¦ ¦ ¦ ¦протокола по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦срокам/продолжительности ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-----------+----------+ ¦ +--------------------------------+----------------------+ ¦ ¦Комментарии: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _________________ ¦ _____________________________ ¦ ¦ ¦ (дата) ¦ _____ ¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦ ---------+-----------------------+--------------------------------
Источник - Приказ Минздрава России от 09.06.2003 № 231
![, заглавная страница](documents/i/5458_.gif)
Похожие документы
- Личная медицинская карта. Форма № АКУ-23
- Личная медицинская карта сотрудника учреждений федерального железнодорожного транспорта. Форма № АКУ-23
- Санаторно-курортная карта для детей на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение. Форма № 076/у-04
- Санаторно-курортная карта на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение. Форма № 072/у-04
- Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара. Форма № 066-1/У-02