Медицинская карта пациента с дисбактериозом кишечника

Приложение N 5 к отраслевому стандарту Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника ОСТ 91500.11.0004-2003

           Мониторирование ОСТа "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника"

_____________________________        Включены: пациенты с дисбактериозом кишечника
Наименование ЛПУ                                             Исключены: пациенты с
_____________________________
Наименование отделения
История болезни N _________________
(*при переводе указать из _______________ в
____________________________)
Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________
Дата рождения _________________          Пол     Муж.     Жен.
Дата начала заболевания _____ Дата окончания наблюдения _____ Общее число дней ___
Дата начала наблюдения _____________
*Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть)     Направлен ___________________________

Диагноз (указывается полностью):
основной

осложнения основного

Сопутствующий

Модель                      Фаза             латентная, клиническая (подчеркнуть)
пациента
Стадия             компенсации, субкомпенсированная,
декомпенсированная (подчеркнуть)
Осложнение             да, нет (подчеркнуть)

ДАННЫЕ ОСМОТРА

------------------------------------------------------------------
¦   Симптомы    ¦               Дата                ¦ Примечание ¦
¦               +-----------------------------------+            ¦
¦               ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦            ¦
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------

ОБСЛЕДОВАНИЕ

------------------------------------------------------------------
¦Код ПМУ¦ Наименование ПМУ    ¦         Дата          ¦Примечание¦
+-------+---------------------+-----------------------+          ¦
¦       ¦    ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦
¦       ¦    АССОРТИМЕНТ      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦
+-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
¦       ¦   ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦
¦       ¦    АССОРТИМЕНТ      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦
¦       ¦(включая все консуль-¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦
¦       ¦тации специалистов)  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦
+-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
--------+---------------------+---+---+---+---+---+---+-----------

ЛЕЧЕНИЕ

------------------------------------------------------------------
¦ДАТА                           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Средства для лечения           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦дисбактериоза кишечника        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦обязательного ассортимента:    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                               ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Препараты дополнительного      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦ассортимента:                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                               ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Препараты, назначенные для     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦лечения сопутствующих          ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦заболеваний:                   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                               ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                               ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
--------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

------------------------------------------------------------------
¦ОЦЕНКА¦    ПЕРИОД    ¦  НАЧАЛО  ¦ОКОНЧАНИЕ ¦     ПРИМЕЧАНИЕ     ¦
¦РЕ-   ¦  НАБЛЮДЕНИЯ  ¦НАБЛЮДЕНИЯ¦НАБЛЮДЕНИЯ¦                    ¦
¦ЗУЛЬ- +--------------+----------+----------+--------------------+
¦ТАТА  +--------------+----------+----------+--------------------+
¦(за-  ¦Пациент       ¦          ¦          ¦Проведены беседы:   ¦
¦полня-¦соблюдает:    ¦          ¦          ¦                    ¦
¦ется  ¦- режим       ¦да 1/нет 0¦да 1/нет 0¦о питании да 1/нет 0¦
¦при   ¦питания       ¦          ¦          ¦                    ¦
¦исклю-¦- режим двига-¦да 1/нет 0¦да 1/нет 0¦о режиме  да 1/нет 0¦
¦чении ¦тельной актив-¦          ¦          ¦                    ¦
¦паци- ¦ности         ¦          ¦          ¦                    ¦
¦ента  +--------------+----------+----------+--------------------+
¦из мо-¦Осложнения    ¦                   ¦                      ¦
¦дели) ¦заболевания   ¦                   ¦                      ¦
¦      ¦(указать какие¦                   ¦                      ¦
¦      ¦именно):      ¦                   ¦                      ¦
¦      ¦-             ¦да 1/нет 0         ¦да 1/нет 0            ¦
¦      ¦-             ¦да 1/нет 0         ¦да 1/нет 0            ¦
¦      ¦-             ¦да 1/нет 0         ¦да 1/нет 0            ¦
¦      ¦-             ¦да 1/нет 0         ¦да 1/нет 0            ¦
¦      +--------------+-------------------+----------------------+
¦      ¦лекарственные ¦наименование препарата, их вызвавшего     ¦
¦      ¦осложнения    ¦                                          ¦
¦      ¦              ¦проявления                                ¦
¦      ¦              ¦                                          ¦
¦      ¦              ¦дата проявления                           ¦
¦      ¦              ¦                                          ¦
¦      ¦              ¦дата купирования                          ¦
¦      +--------------+------------------------------------------+
¦      ¦ИСХОД:                                                   ¦
¦      ¦-                                                        ¦
¦      ¦                                                         ¦
¦      +---------------------------------------------------------+
¦      ¦Продолжение лечения:                                     ¦
¦      ¦                                                         ¦
¦      ¦                                                         ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦      ¦Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирую-¦
¦      ¦щее Протокол дисбактериоз кишечника:                     ¦
¦      ¦                                                   (дата)¦
-------+----------------------------------------------------------

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ

------------------------------------------------------------------
¦ЗАКЛЮЧЕ-¦Полнота выполнения обязательного¦да    нет  ¦Примечание¦
¦НИЕ ПРИ ¦перечня ПМУ                     ¦           ¦          ¦
¦МОНИТО- +--------------------------------+-----------+----------+
¦РИВАНИИ ¦Выполнение сроков выполнения ПМУ¦да    нет  ¦          ¦
¦        +--------------------------------+-----------+----------+
¦        ¦Полнота выполнения обязательного¦да    нет  ¦          ¦
¦        ¦перечня лекарственного          ¦           ¦          ¦
¦        ¦ассортимента                    ¦           ¦          ¦
¦        +--------------------------------+-----------+----------+
¦        ¦Соответствие лечения требованиям¦да    нет  ¦          ¦
¦        ¦протокола по                    ¦           ¦          ¦
¦        ¦срокам/продолжительности        ¦           ¦          ¦
¦        +--------------------------------+-----------+----------+
¦        +--------------------------------+----------------------+
¦        ¦Комментарии:                                           ¦
¦        ¦                                                       ¦
¦        +-------------------------------------------------------+
¦        ¦                       ¦                               ¦
¦        ¦ _________________     ¦ _____________________________ ¦
¦        ¦      (дата)           ¦ _____                         ¦
¦        ¦                       ¦                (подпись)      ¦
---------+-----------------------+--------------------------------

Источник - Приказ Минздрава России от 09.06.2003 № 231