Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Приложение N 2 к Положению о доме-интернате для престарелых и инвалидов Министерства социального обеспечения РСФСР

(оформляется
лечебно-профилактическим учреждением)

                        МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПРЕСТАРЕЛОГО (ИНВАЛИДА), ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ В ДОМ-ИНТЕРНАТ

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _______________
_____________ район ________________ город _______________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Год рождения  ____________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Состояние здоровья _______________________________________________
(передвигается самостоятельно,
__________________________________________________________________
находится на постельном режиме)

Заключение   врачей-специалистов    (с   указанием   основного   и
сопутствующего   диагнозов,   наличия   осложнений,   сведений   о
перенесенных заболеваниях,  наличия  или  отсутствия  показаний  к
стационарному лечению):
Терапевта ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Фтизиатра ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Хирурга ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дерматовенеролога ____________________________________________
__________________________________________________________________
Окулиста _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Стоматолога (зубного врача) __________________________________
__________________________________________________________________
Психиатра ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(заключение ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии
его  -  районной больницы,  с указанием рекомендуемого типа дома -
интерната на руки престарелому (инвалиду) и  их  родственникам  не
выдается - высылается почтой)

Результаты анализа на кишечную группу ____________________________
__________________________________________________________________
(с указанием N и даты анализа)

М.П.                             "__" __________________ 19__ г.

Главный врач поликлиники

Источник - Приказ Минсоцобеспечения РСФСР от 27.12.1978 № 145