Корешок дорожной ведомости на перевозку грузов в универсальном контейнере. Форма № ГУ-29у-ВЦ (Лист 3)

Приложение N 5 к Правилам перевозок железнодорожным транспортом грузов в универсальных контейнерах

Номер книги прибытия _______ Номер пачки ________ Вид сообщ. _____
Отличительный признак погрузки _________ Страна назначения _______
Особые отметки:
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ГУ-29у-ВЦ  Лист 3
---------

КОРЕШОК ДОРОЖНОЙ ВЕДОМОСТИ N ХХХХХХХХ
на перевозку грузов в универсальном контейнере
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ сообщение (ХХ)

Срок доставки истекает ХХ.ХХ ХХХХ
ХХХХХХХХХХХХ скорость (Х)
Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ Код ХХХХХХХХ
Станция отправления             Код                 Станция назначения          Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ       ХХХХХХ               ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  ХХХХХХ
Подача на п/п ХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХ
Грузоотправитель (полное        Код                 Грузополучатель             Код
наименование)
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ           ХХХХХХХХ              ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ       ХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ                                 ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Почтовый адрес грузоотправителя: ХХХХХХХХХХХХХХХХХ  Почтовый адрес грузополучателя: ХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ                   ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ
Плательщик                      Код                 Плательщик                  Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ     ХХХХХХХХ              ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ
Станции передачи                Код                                 Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ       ХХХХХХ   ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ       ХХХХХХ   ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХ

СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ
Наименование                            Код     Упак. Кол-во мест Масса, кг
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХ ХХХ     ХХХ/ХХХХ  ХХХХХХХХ
Итого ХХХ/ХХХХ ХХХХХХХХ
Итого масса (прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Итого мест (прописью):  ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Масса груза вместе с упаковкой определена грузоотправителем
Погр. на  вагон  средствами  ХХХХХХХХХХХХХХХХХ   Представитель перевозчика ХХХХХХХХХХХХХХХ
_______________________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О КОНТЕЙНЕРЕ
Код владельца и номер Коды размера Типоразмер Отметки о Масса тары, кг Масса брутто, кг
и типа               спецконт.
ХХХХ ХХХХХХХХХ            ХХХХ       ХХ/ХХ       ХХ          ХХХХ            ХХХХХ
_______________________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ЗПУ ХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХ
Объявленная ценность руб. ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
_______________________________________________________________________________________
ТАРИФНЫЕ ОТМЕТКИ:              Коды ХХ ХХ ХХ ХХ Пр. зам. конт. ХХ
Схема ХХХХХ Коэф. тар. ХХХ.ХХ Вид отпр. ХХХХХ Расст. ХХХХХ км
Скидка ХХХ Исключительный тариф ХХХХХХ
_______________________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ВАГОНЕ                                ПРОВОЗНАЯ ПЛАТА. РУБ.
Род  N вагона  Г/п   Оси  Масса, кг                 ПРИ ОТПРАВЛЕНИИ
ваг.                     тара брутто                 (ПО ПРИБЫТИИ)
ХХХХ ХХХХХХХХ ХХ ХХХ ХХ  ХХХХ ХХХХХХ                Тар. ХХХХХХХХХХХХХ
Сбор за объяв. цен. ХХХХХХХХХХХХХ
ИТОГО               ХХХХХХХХХХХХХ
СВЕДЕНИЯ О ВАГОНЕ                                ПРОВОЗНАЯ ПЛАТА. РУБ.
Род  N вагона  Г/п   Оси  Масса, кг                 ПРИ ОТПРАВЛЕНИИ
ваг.                     нетто      тара брутто      (ПО ПРИБЫТИИ)
ХХХХ ХХХХХХХХ ХХ ХХХ ХХ ХХХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХХХ      Тар. ХХХХХХХХХХХХХ
ВНЕСЕНО НА СТАНЦИИ ОТПРАВЛЕНИЯ                           ХХХХХХХХХХХХХ руб.
Платежи внесены на станции отправления ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ __________________

Квитанцию о приеме контейнера получил

Сумму, взысканную при отправлении, подтверждаю ___________________

Календарный штемпель перевозчика на станции отправления

Документальное оформление приема груза к перевозке

Источник - Приказ МПС России от 18.06.2003 № 30