Корешок дорожной ведомости на повагонную отправку с наливными грузами. Форма № ГУ-29У-ВЦ (Лист 3)

Приложение к Правилам заполнения перевозочных документов железнодорожным транспортом

                                                Форма ГУ 29у-ВЦ Лист 3

Номер макета ______ Номер пачки ______ Номер книги прибытия ______
Коды для ТехПД:
Особые отметки:
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

КОРЕШОК ДОРОЖНОЙ ВЕДОМОСТИ  ХХХХХХХХ
на повагонную отправку с наливными грузами
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ сообщение (XX)

Срок доставки истекает  ХХ.ХХ.ХХХХ
ХХХХХХХХХХХХ скорость (X)               Марка перевозчика ХХХХХХХХ
Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ Код ХХХХХХХХ
Станция отправления       Код       Станция назначения         Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ     ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ
Подача на п/п ХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХ
Грузоотправитель          Код       Грузополучатель            Код
(полное наименование)
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ     ХХХХХХХХ    ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ      ХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ                 ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Почтовый адрес                      Почтовый адрес
грузоотправителя:                   грузополучателя:
ХХХХХХХХХХХХХХХХ                    ХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ
Плательщик                 Код      Плательщик                  Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ  ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ
Станции передачи           Код                                  Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  ХХХХХХ    ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  ХХХХХХ    ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХ

СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ

Наименование                            Код     Упак. Кол-во мест Масса, кг
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХ XXX    ХХХ/ХХХХ   ХХХХХХХХ
Итого ХХХ/ХХХХ   ХХХХХХХХ
Итого масса (прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Итого мест (прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Погр. на вагон средствами ХХХХХХХХХХХХХХХХХ
-----------------------------------------------------------------------------------
Объявленная ценность руб. ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
-----------------------------------------------------------------------------------
ТАРИФНЫЕ ОТМЕТКИ: Коды XX XX XX XX Пр. зам. ваг. XX

Схема ХХХХХ  Коэф. тар. ХХХ.ХХ Видотпр. ХХХХХ   Расст. ХХХХХ км
Скидка XXX Исключительный тариф ХХХХХХ Класс X
-----------------------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О ВАГОНЕ N секции ХХХХХХ                                      ПРОВОЗНАЯ ПЛАТА.
Выс.                  РУБ. КОП.
Род N вагона     Г/п Оси      Масса, кг         t   нал.,  Тип         ПРИ ОТПРАВЛЕНИИ
ваг.                     нетто      тара брутто С   см     цист.        (ПО ПРИБЫТИИ)
ХХХХ ХХХХХХХХ XX XXX XX ХХХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХХХ XX  ХХХХ   XXX     Тар. ХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХ ХХХХХХХХ XX XXX XX ХХХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХХХ XX  ХХХХ   XXX     Тар. ХХХХХХХХХХХХХ
Пров. кол-во XX   ХХХХХХХХХХХХХ
Сбор за объяв. цен. ХХХХХХХХХХХХХ
ИТОГО   ХХХХХХХХХХХХХ

Платежи внесены на станции отправления ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ______________________

Квитанцию о приеме груза получил

Сумму, взысканную при отправлении, подтверждаю ___________________

Календарный штемпель перевозчика на станции отправления

Оформление приема груза к перевозке

Источник - Приказ МПС России от 18.06.2003 № 39 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)