Карта выбытия воспитанника дома ребенка. Форма № 302-1/у-93

Приложение N 3 к Приказу Минздрава РФ от 28 сентября 1993 г. N 227

                      ------------------------------------------------
¦Код формы по ОКУД     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+---
¦Код учреждения по ОКПО¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+---

-------------------------------------------------------------------------
Министерство здравоохранения РФ¦         Медицинская документация
------------------------------- ¦2          О         форма N 302-1/у-93
Наименование учреждения      ¦Утверждена Минздравом РФ от 28.09.93 г.
---------------------------------+---------------------------------------

КАРТА ВЫБЫТИЯ ВОСПИТАННИКА ДОМА РЕБЕНКА

-------------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ               ¦ N    ¦   Фрагмент 1   ¦
¦стр.  +-----------------
------------------------------------------------+------+-----------------
Фамилия                                         ¦   1  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Имя                                             ¦   2  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Отчество                                        ¦   3  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Национальность                                  ¦   4  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата рождения                                   ¦   5  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Пол: мужской (1), женский (2)                   ¦   6  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата поступления в дом ребенка                  ¦   7  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
СОЦИАЛЬНОЕ УСТРОЙСТВО                ¦  N   ¦   Фрагмент 2   ¦
¦ стро-+-----------------
¦ ки   ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Ребенок выбыл: в другой дом ребенка (1), в      ¦      ¦
детский дом системы образования (2), в детский  ¦      ¦
дом - интернат системы соцзащиты населения (3); ¦      ¦
усыновление, в т. ч. международное (4),         ¦      ¦
опекунство (5),                                 ¦      ¦
(6), возврат в семью (7), в семейный детский дом¦      ¦
(8), в приемную семью (9), другое* (10)         ¦   1  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Выбыл в связи со смертью (из числа выбывших     ¦   2  ¦
детей строки 1 пункта 10) по причине (диагноз по¦      ¦
МКБ)                                            +------+-----------------
¦   3  ¦
+------+-----------------
¦   4  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Умер в стационаре (1), в доме ребенка (2)       ¦   5  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------

"_______"________________ 199 __ г.           ___________________________
Подпись главного врача
______________________________________________
Фамилия, телефон исполнителя

Источник - Приказ Минздрава России от 28.09.1993 № 227