Карта регистрации ребенка, проживающего вблизи потенциально опасного объекта

Утверждена Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)

КАРТА
регистрации ребенка, проживающего вблизи потенциально
опасного объекта

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 ¦
¦2. Группа учета:                                                         ¦
¦3. Ф.И.О.:                                                               ¦
¦4. Пол:         5. Дата рождения (число, месяц, год):                    ¦
¦6. Адрес:                                                                ¦
---------------------------------------------------------------------------

II. РОДИТЕЛИ
1. Мать: Ф.И.О.: __________________________________________________________
Место работы: __________________________________________________________
Длительность работы на данном месте: ____________; Должность: __________
2. Отец: Ф.И.О.: __________________________________________________________
Место работы: __________________________________________________________
Длительность работы на данном месте: ____________; Должность: __________

III. ИНВАЛИДНОСТЬ
1. Дата установления инвалидности: __/__/____ г.
2. Группа инвалидности: - I группа; - II группа; - III  группа;  -  Инвалид
детства;
3. Классы болезней (ф. 12): - A00-B99 Некоторые инфекционные и паразитарные
болезни; - C00-D48 Новообразования; - D50-D89  Болезни  крови,  кровеносных
органов и отдельные нарушения, вовлекающие  иммунный  механизм;  -  E00-E90
Болезни  эндокринной  системы,  расстройства  питания  и  нарушение  обмена
веществ; -  F00-F99  Психические  расстройства  и  расстройства  поведения;
-   G00-G99  Болезни  нервной  системы;  -  H00-H59  Болезни  глаза  и  его
придаточного аппарата; -  H60-H95  Болезни  уха  и  сосцевидного  отростка;
-  I00-I99  Болезни  системы  кровообращения;  -  J00-J99  Болезни  органов
дыхания; - K00-K93 Болезни органов пищеварения; - L00-L99  Болезни  кожи  и
подкожной   клетчатки;   -   M00-M99   Болезни  костно-мышечной  системы  и
соединительной ткани; - N00-N99  Болезни  мочеполовой  системы;  -  O00-O99
Беременность, роды и послеродовый период; -  P00-P96  Отдельные  состояния,
возникающие в перинатальном периоде; - Q00-Q99 Врожденные аномалии  (пороки
развития), деформация и хромосомные нарушения; - R00-R99 Симптомы, признаки
и   отклонения   от   нормы,  выявленные  при  клинических  и  лабораторных
исследованиях, не классифицированные в других рубриках; -  S00-T98  Травмы,
отравления и некоторые другие последствия внешних причин; - Другое;
4.   Диагноз,  послуживший  причиной  установления  инвалидности  (коды  по
МКБ-10): __________________________________________________________________
5. Дата снятия инвалидности: __/__/____ г.

IV. СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ
1. Группа крови: ___   2. R-принадлежность крови: ___   3. Аллергия:
1 - нет, 2 - лекарственная, 3 - пищевая, 4 - на растительные вещества, 5  -
на бытовые вещества, 6 - на косметику, 7 - с кожными проявлениями,  8  -  с
отеком Квинке, 9 -  с  анафилаксией,  10  -  неизвестная  этиология,  11  -
эпидермальные аллергены (шерсть животных и т.д.), 12 - на плесневые грибы.
4. Тип реакции: ___________________________________________________________
5. Переливание крови (когда, сколько): ____________________________________
___________________________________________________________________________
6. Хирургические вмешательства: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Сахарный диабет:       - нет,     - 1 тип СД,     - 2 тип СД,     - НТГ,
- Диабет беременных,     - Др. типы диабета.
8. Инфекционные заболевания (коды по МКБ-10): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Факторы риска:     - отсутствуют, - курение,   - алкоголь,   - наркотики,
- психоэмоциональное напряжение  (стресс),   - прочие,   - избыточный  вес,
- гиподинамия, - повышенное АД, - нерациональное питание, наследственность:
- сердечно-сосудистые заболевания,   - сахарный  диабет,   - онкологические
заболевания.
10. Факторы риска: наследственные заболевания (коды по МКБ-10): ___________
___________________________________________________________________________

V. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ НА МОМЕНТ РЕГИСТРАЦИИ:
1. Масса тела: _____ Центильный коридор (ЦК): _____ 2. Рост: _____ ЦК _____
3. Окружность грудной клетки: ____ ЦК ___ 4. Окружность головы ____ ЦК ____
5. АД ____/____ 6. Пульс ___________ 7. Динамометрия прав. _____ лев. _____
8. Соматотип (определяется на основании суммы центильных  коридоров  роста,
массы   и   окр.   грудной   клетки):   микросоматический   (3    -    10),
мезомикросоматический   (11   -   14),  мезомакросоматический  (14  -  17),
макросоматический (18 - 25).
9.   Гармоничность  развития:  гармоничное  (если  разница  между  номерами
центильных коридоров не более 2), вероятно  дисгармоничное  (разница  более
2), гетерохронное (разница более 3).

VI. СВЕДЕНИЯ СЕМЕЙНОГО АНАМНЕЗА
1. Семейный анамнез: не отягощен, отягощен.
2. Здоровье: матери _______________________________________________________
отца _________________________________________________________
дедушки по линии матери ______________________________________
дедушки по линии отца ________________________________________
бабушки по линии матери ______________________________________
бабушки по линии отца ________________________________________
братьев или сестер ___________________________________________
других родственников ________________________________________.
3. Вредные привычки родителей: нет, есть _________________________________.
4. Условия жизни: отдельная квартира, частный дом, комната (светлая, сухая,
сырая).
5. Характеристика предыдущих беременностей у матери: ______________________
__________________________________________________________________________.
6. Возраст матери на момент рождения ребенка: ________.
7. Здоровье  матери  во  время  беременности:  без  патологии,  нефропатия,
токсикоз (1-го, 2-го, 3-го триместра), угроза выкидыша.
8. Заболевания в период беременности (коды по МКБ-10): ___________________.
9. Повышение АД в период беременности: нет, да ___________________________.
10. Течение родов: физиологические, стремительные, быстрые, со стимуляцией,
кесарево сечение.
11. Вес при рождении: _____ кг. 12. Рост при рождении: _____ см.
12. Оценка по шкале Апгар: (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 баллов).
13. Родовая травма: нет, есть, кефалогематома, ___________________________.
14. Срок пребывания в роддоме: ______ дней.
15. Вес при выписке из роддома: ______ кг.
16. Состояние пупочной ранки: сухая,  мокнутие,  с  гнойным  отделяемым,  с
геморрагическим отделяемым, мокрая _______________________________________.
17. Продолжительность  желтухи  новорожденного:  неделя,  две  недели,  три
недели, до месяца, более месяца, _________________________________________.
18. К груди приложен: сразу после рождения, в первые сутки, на  вторые,  на
третьи, после третьих суток, _____________________________________________.
19. Как взял грудь: хорошо, плохо, _______________________________________.
20. Прикорм с ______ мес.
21. Искусственное вскармливание с ______ мес.
22. Беспокойство в первые 3 мес.: да, нет.
23. Срыгивание: нет, да __________________________________________________.
24. Рвота: нет, сразу после рождения, на 2-ой - 3-ей неделе  после  каждого
кормления фонтаном.
25. Нарастание веса: 1 мес. _____, 6 мес. _____, 12 мес. _____.
26. Держит голову с: 2 мес., 3 мес., 4 мес., позже 5 мес.
27. Сидит с: 5 мес., 6 мес., 7 мес., позже 8 мес.
28. Стоит с: 8 мес., 9 мес., 10 мес., 11 мес.
29. Ходит с: 10 мес. (да/нет), _________________.
30. Привит(а): по возрасту, медотвод _______, не привит по другим причинам:
___________________, знак БЦЖ (есть, нет).

VII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
1. Результат  осмотра:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
2. Выводы и рекомендации: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата начала осмотра    __/__/____ г.
Дата окончания осмотра __/__/____ г.            Подпись врача _____________

Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835