Карта регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной

Приложение к Инструкции по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М

Учреждение, приславшее карту регистрации
________________________________________
(название, адрес)
________________________________________

КАРТА регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной

           -------------------------------------------------------
1. Фамилия ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Имя     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Отчество¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
2. Дата рождения __.__.____
3. Пол   М    Ж
4. Вид поселения: город, село
5. Адрес: область/район/город ____________________________________
нас. пункт _______________________ улица _________________________
дом/корп. __________ кв. __________
6. Дошкольник: посещающий ДДУ, неорганизованный
Школьник: до 15 лет
Подросток: учащийся, работающий, неорганизованный, инвалид
Место обучения/работы _________________________________________
7. Дата вакцинации/ревакцинации I/ревакцинации II __.__.____
8. Тип вакцины:     ----       ----       ----------------
БЦЖ ¦  ¦ БЦЖ-М ¦  ¦ Серия ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
----       ----       ---+--+--+--+---
----------------
Номер ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+---
Число лиц, привитых данной серией _____________
9. Срок годности __.__.____
10. Завод-изготовитель: Ставрополь, Москва, импорт, прочее _______
11. Условия хранения _____________________________________________
12. Где  проводили  прививку:  роддом,  род.  отделение  больницы,
поликлиника,    школа,    детсад,    тубкабинет,    ПТД,    прочее
__________________________________________________________________
13. Осмотрен   перед   прививкой:  врачом,  мед.  сестрой,  прочее
_______________________________ Температура перед вакцинацией __._
14. Индивидуальные  особенности  ребенка  на   момент   проведения
прививки.
При вакцинации:  Недоношенность 2 - 4  ст.  (при  массе  тела  при
рождении менее 2500 г),
Острые заболевания  (внутриутробная  инфекция,  гнойно-септические
заболевания,  гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и
тяжелой формы,  тяжелые поражения  нервном  системы  с  выраженной
неврологической симптоматикой,  генерализованные кожные поражения,
прочее ____________________________),
Иммунодефицитное состояние       (первичное),      новообразования
злокачественные,
Лучевая терапия/иммунодепрессанты,
Генерализованная инфекция БЦЖ,  выявленная у других детей в семье,
ВИЧ-инфекции матери.
При ревакцинации: острые инфекционные и неинфекционные заболевания
_________________________,
Иммунодефицитные состояния,  злокачественные заболевания  крови  и
новообразования _____________________,
Лучевая терапия/иммунодепрессанты.
Больные туберкулезом/лица,   перенесшие  туберкулез/инфицированные
микобактериями.
Положительная/сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л,
Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Перенесенные  заболевания  от  момента  вакцинации  до момента
выявления осложнения:
Хронические: аллергические,        желудочно-кишечные,        ЛОР,
бронхолегочные, кожные, прочее ___________________________________
инфекционные  (малярия, прочее)___________________________________
Острые: грипп,  ОРЗ,  детские  инфекции,  травмы,  психологические
стрессы, прочее __________________________________________________
16. Контакт с туберкулезным больным: есть, нет
17. Дата обращения __.__._____
18. Куда обратился:  поликлиника по месту  жит.,  общесоматический
стационар, учреждение ПТС, прочее ________________________________
19. Жалобы: ___________________________________
20. Принятые  меры:  направлен  в  ПТД на обследование,  назначено
амбул. лечение,    направлен     на     госпитализацию,     прочее
__________________________________________________________________
21. Результаты дообследования:
изменения на месте прививки ______________________________________
(динамика пробы МАНТУ 2 ТЕ)
анализ крови _____________________________________________________
анализ мочи ______________________________________________________
рентгенограмма ___________________________________________________
БК в пунктате ____________________________________________________
цитол./гистол. анализ ____________________________________________
прочее ___________________________________________________________
22. Дата взятия на учет как осложнение БЦЖ __.__.____
23. Диагноз: (локализация, размер) _______________________________
Наличие свища: нет, да (размер) __________________________________
24. Назначенное лечение: _________________________________________
Хирургическое вмешательство: да, нет
25. Причины осложненного течения поствакцинального периода:
__________________________________________________________________

26. Подписи:                                    Дата расследования
__.__.____

Медицинская сестра, проводившая прививку

Участковый педиатр детской поликлиники

Детский фтизиатр

Главный эпидемиолог области

Следующие пункты   заполняет   эксперт   Республиканского   центра
осложнений при НИИ фтизиопульмонологии.

27. Причина осложнения по мнению эксперта:
нарушение техники вакцинации;
нарушение правил отбора на вакцинацию;
интеркуррентные заболевания в момент формирования иммунитета;
некачественная вакцина;
причины не определены.
28. Экспертная  оценка  проведенного  расследования:  качественно,
удовлетворительно, некачественно
Примечание: ______________________________________________________

Инструкция по заполнению карты регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной

В верхнем правом углу ставят штамп противотуберкулезного или другого лечебного учреждения, расследовавшего данный случай осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной.

Ф.И.О., пол, даты, тип вакцины, серию, номер заполняют только печатными буквами и строго по клеточкам.

В вопросах, где есть перечень ответов, подчеркивают только один вариант ответа.

Источник - Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)