Карта регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом
Приложение No. 1 к Приказу Департамента здравоохранения Москвы от 30.06.1995 г. No. 385
КАРТА РЕГИСТРАЦИИ И НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (НУЖНОЕ ОБВЕСТИ)
РАЗДЕЛ 0 -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦1. КОД формы ¦2. ДАТА заполнения ¦3. КОД учреждения ¦4. Дополнительный ¦ ¦ ¦ карты ¦ по ОКПО ¦ КОД ¦ +--------------------+------------------------+-----------------------+--------------------+ ¦ 40-95 ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+------------------------+-----------------------+--------------------- РАЗДЕЛ 1 - ИДЕНТИФИКАЦИЯ -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦1. Номер в регистре: ________________________________________ ¦ ¦2. Фамилия __________________________________________________ ¦ ¦3. Имя ______________________________________________________ ¦ ¦4. Отчество _________________________________________________ ¦ ¦5. Пол больного: 1 - мужчина, 2 - женщина. ¦ ¦6. Дата рождения (чис., мес., год): _________________________ ¦ ¦7. Социальное положение: 1-руководитель, 2-служащий, 3-рабочий, 4-фермер, ¦ ¦ также лица, связанные с выполнением сельхозработ, 5-пенсионер, ¦ ¦ 6-дошкольник, 7-школьник (учащийся ПТУ), 8-студент (высшего или ¦ ¦ среднего специального учебного заведения), 9-не работающий. ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------- РАЗДЕЛ 2 - АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА БОЛЬНОГО -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦1. Почтовый индекс _____________________________________ ¦ Телефон ¦ ¦2. Населенный пункт ____________________________________ -------------------+ ¦3. Республика (край, область) __________________________ ¦ ¦4. Район _______________________________________________ ¦ ¦5. Улица _________________________ дом __________ корпус _________ квартира _______ ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------- РАЗДЕЛ 3 - СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦1. Год установления диагноза: 19 __ г. ¦ ¦2. Год начала инсулинотерапии: 19 __ г. ¦ ¦3. Тип диабета: 1 - инсулинозависимый 4 - другие типы диабета ¦ ¦ 2 - инсулинонезависимый 5 - нарушенная толерант- ¦ ¦ 3 - сахарный диабет беременных ность к глюкозе (НТГ) ¦ ¦4. Рост (в см) ____________ (п. 4 и 5 заполняются со слов больного) ¦ ¦5. Вес (в кг) _____________ ¦ ¦6. Диета: 1 - нет, 2 - да, 3 - не регулярно. ¦ ¦7. Название сахароснижающих таблеток и их количество в день, ¦ ¦ получаемых больным в момент заполнения карты: ¦ ¦ а) _______________________________ таб. ¦ ¦ б) _______________________________ таб. ¦ ¦8. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза за сутки ¦ ¦ в момент заполнения карты: ¦ ¦ а) _______________________________ ЕД/сутки ¦ ¦ б) _______________________________ ЕД/сутки ¦ ¦ в) _______________________________ ЕД/сутки ¦ ¦ г) _______________________________ ЕД/сутки ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------- РАЗДЕЛ 4 - ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ 1. Вид осложнения ¦2. Год установле-¦ ¦ ¦ ния осложнения¦ +------------------------------------------------------------------------+-----------------+ ¦1. ЗАДЕРЖКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ у детей: 1 - нет, 2 - да ¦ 19 __ г. ¦ ¦2. КАТАРАКТА: 1 - нет, 2 - да, ¦ 19 __ г. ¦ ¦ 3 - отсутствие зрения на один или оба глаза ¦ ¦ ¦ вследствие КАТАРАКТЫ, ¦ ¦ ¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦ ¦3. РЕТИНОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - непролиферативная стадия, ¦ 19 __ г. ¦ ¦ 3 - препролиферативная стадия, ¦ ¦ ¦ 4 - пролиферативная стадия, ¦ ¦ ¦ 5 - отсутствие зрения на один или оба глаза ¦ ¦ ¦ вследствие РЕТИНОПАТИИ, ¦ ¦ ¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦ ¦4. НЕФРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - протеинурия, 3 - компенсиро- ¦ 19 __ г. ¦ ¦ ванная, 4 - декомпенсированная, 5 - диализ, ¦ ¦ ¦ 6 - трансплантация, 9 - нет сведений. ¦ ¦ ¦5. СЕНСОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - болезненная, ¦ 19 __ г. ¦ ¦ 3 - другие нарушения чувствительности, ¦ ¦ ¦ 4 - отсутствие чувствительности, ¦ ¦ ¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦ ¦6. АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - да, ¦ 19 __ г. ¦ ¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦ ¦7. МАКРОАНГИОПАТИЯ Н/КОНЕЧНОСТЕЙ: 1 - нет, 2 - да ¦ 19 __ г. ¦ ¦ 3 - ампутация; 9 - нет сведений. ¦ ¦ ¦8. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА: 1 - нет, 2 - без изъязвления; ¦ 19 __ г. ¦ ¦ 3 - с изъязвлением; 4 - ампутация (более одного ¦ ¦ ¦ пальца); 9 - нет сведений. ¦ ¦ ¦9. СТЕНОКАРДИЯ: 1 - нет, 2 - напряжения, 3 - покоя, ¦ 19 __ г. ¦ ¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦ ¦10. ИНФАРКТ МИОКАРДА: 1 - нет, 2 - да, 3 - повторный ¦ 19 __ г. ¦ ¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦ ¦11. АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ: 1 - нет, 2 - да. ¦ 19 __ г. ¦ ¦12. НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: 1 - нет, 2 - да ¦ 19 __ г. ¦ ¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦ ¦13. ГИПЕРТОНИЯ: 1 - нет, 2 - да, 9 - нет сведений. ¦ 19 __ г. ¦ -------------------------------------------------------------------------+------------------ РАЗДЕЛ 5 - ИНВАЛИДНОСТЬ. -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦1. Год установления инвалидности: 19 __ г. ¦ ¦2. Инвалидность: 1 - нет инвалидности, 2 - первая гр., 3 - вторая гр., ¦ ¦ 4 - третья гр., 5 - инвалид детства. ¦ ¦3. Причина инвалидности: ¦ ¦ 1 - сахарный диабет; 5 - нефропатия; ¦ ¦ 2 - инфаркт миокарда; 6 - ампутация конечности; ¦ ¦ 3 - нарушение мозгового 7 - иные сосудистые осложнения; ¦ ¦ кровообращения; 8 - другие заболевания. ¦ ¦ 4 - отсутствие зрения; ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------- РАЗДЕЛ 6 - СВЕДЕНИЯ О БЕРЕМЕННОСТЯХ У БОЛЬНЫХ ЖЕНЩИН. -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦1. Общее число беременностей: __________________ ¦ ¦2. Число беременностей, закончившихся нормальными родами: __________ ¦ ¦3. Число беременностей с неблагоприятным исходом: __________________ ¦ ¦ 1 - выкидыш: ______________ 3 - мертворождение: _____________ ¦ ¦ 2 - недоношенность: _______ 4 - врожденные пороки: __________ ¦ ¦4. Беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: ¦ ¦ 1 - беременности нет, 2 - беременна в настоящий момент, 3 - беременность прервана, ¦ ¦ 4 - нормальные роды, 5 - самопроизвольный аборт, 6 - мертворождение, ¦ ¦ 7 - недоношенность, 8 - врожденные пороки. ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------- ВРАЧ _____________________/_____________________/____________________/ подпись Ф.И.О. телефон
Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 30.06.1995 № 385
Похожие документы
- Карта регистрации работника особо опасного химического объекта или проживающего вблизи потенциально опасного объекта
- Карта регистрации базы данных в рыбном хозяйстве
- Карта регистрации отравления (подозрения на отравление) работника особо опасного химического объекта или проживающего вблизи потенциально опасного объекта
- Календарный план (приложение к регистрационной форме договора). Форма № Ф3-4
- Исковое заявление участника долевого строительства в арбитражный суд об обязании органа, осуществляющего государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, зарегистрировать право собственности на объект долевого строительства
