Карта регистрации отравления (подозрения на отравление) работника особо опасного химического объекта или проживающего вблизи потенциально опасного объекта

Утверждена Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)

КАРТА
регистрации отравления (подозрения на отравление) работника
особо опасного химического объекта или проживающего вблизи
потенциально опасного объекта

Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]

I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 ¦
¦2. Группа учета: 1 - Сотрудник объекта; 2 - Проживающий в зоне объекта;  ¦
¦3. Подразделение, цех, участок:                                          ¦
¦4. Ф.И.О.:                                                               ¦
¦5. Пол:             6. Дата рождения (число, месяц, год):                ¦
¦7. Профессиональная группа:                                              ¦
---------------------------------------------------------------------------

II. ДАННЫЕ ОБ ОТРАВЛЕНИИ
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Дата отравления (подозрения на отравление) ___________________________¦
¦2. Вещество _____________________________________________________________¦
¦3. Степень тяжести отравления: легкая, средней тяжести, тяжелая          ¦
¦4. Вид лечения: амбулаторное, стационарное                               ¦
¦5. Результат по отравлению: выздоровление, продолжает болеть, ухудшение  ¦
¦6. Подпись медработника _______________                                  ¦
---------------------------------------------------------------------------

Руководителю ________________
от __________________________

Согласие на обработку персональных данных

Настоящим  во исполнение требований Федерального закона "О персональных
данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ я, _______________ (Ф.И.О.), __________ года
рождения, документ, подтверждающий личность, _____________ ________ _______
выдан ______________________________________________ "__" _____________ г.,
адрес регистрации: ___________________________________________ даю согласие
__________________________ (место нахождения: ___________________________),
ее  обособленным  подразделениям  и  ее  группе  лиц   1  на обработку моих
персональных   данных  в  целях  ведения  мониторинга  здоровья.  Настоящее
согласие выдано без ограничения срока его действия.
Под  обработкой  персональных  данных  я  понимаю сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение   (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,
уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.
Под  персональными  данными  я понимаю любую информацию, относящуюся ко
мне  как  к  субъекту  персональных  данных,  в том числе его фамилия, имя,
отчество,  год,  месяц, дата и место рождения, адрес, семейное и социальное
положение, образование, профессия, состояние здоровья, другая информация.
С  порядком  отзыва   2    согласия  на  обработку  персональных данных
ознакомлен.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись. Для несовершеннолетних детей и подростков
Ф.И.О. полностью и подпись одного из родителей)

"__" _____________ 20__ г.

Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835