Карта регистрации работника особо опасного химического объекта или проживающего вблизи потенциально опасного объекта

Утверждена Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)

КАРТА
регистрации работника особо опасного химического объекта
или проживающего вблизи потенциально опасного объекта

Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]

I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 ¦
¦2. Группа учета: 1 - Сотрудник объекта; 2 - Проживающий в зоне объекта;  ¦
¦3. Подразделение, цех, участок:                                          ¦
¦4. Ф.И.О.:                                                               ¦
¦5. Пол:               6. Дата рождения (число, месяц, год):              ¦
¦7. Профессиональная группа:                                              ¦
¦8. Адрес:                                                                ¦
---------------------------------------------------------------------------

Инвалид ВОВ (СА) уд. N _______________ Участник ВОВ уд. N _________________

II. ИНВАЛИДНОСТЬ
1. Дата установления инвалидности: __/__/____ г.
2. Группа инвалидности: - I группа; - II группа; - III  группа;  -  Инвалид
детства;
3. Классы болезней (ф. 12): - A00-B99 Некоторые инфекционные и паразитарные
болезни; - C00-D48 Новообразования; - D50-D89  Болезни  крови,  кровеносных
органов и отдельные нарушения, вовлекающие  иммунный  механизм;  -  E00-E90
Болезни  эндокринной  системы,  расстройства  питания  и  нарушение  обмена
веществ; -  F00-F99  Психические  расстройства  и  расстройства  поведения;
-   G00-G99  Болезни  нервной  системы;  -  H00-H59  Болезни  глаза  и  его
придаточного аппарата; -  H60-H95  Болезни  уха  и  сосцевидного  отростка;
-  I00-I99  Болезни  системы  кровообращения;  -  J00-J99  Болезни  органов
дыхания; - K00-K93 Болезни органов пищеварения; - L00-L99  Болезни  кожи  и
подкожной   клетчатки;   -   M00-M99   Болезни  костно-мышечной  системы  и
соединительной ткани; - N00-N99  Болезни  мочеполовой  системы;  -  O00-O99
Беременность, роды и послеродовый период; -  P00-P96  Отдельные  состояния,
возникающие в перинатальном периоде; - Q00-Q99 Врожденные аномалии  (пороки
развития), деформация и хромосомные нарушения; - R00-R99 Симптомы, признаки
и   отклонения   от   нормы,  выявленные  при  клинических  и  лабораторных
исследованиях, не классифицированные в других рубриках; -  S00-T98  Травмы,
отравления и некоторые другие последствия внешних причин; - Другое;
4.   Диагноз,  послуживший  причиной  установления  инвалидности  (коды  по
МКБ-10): _____________________
5. Дата снятия инвалидности: __/__/____ г.

III. СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ
1. Группа крови: ___   2. R-принадлежность крови: ___   3. Аллергия:
1 - нет, 2 - лекарственная, 3 - пищевая, 4 - на растительные вещества, 5  -
на бытовые вещества, 6 - на косметику, 7 - с кожными проявлениями,  8  -  с
отеком Квинке, 9 -  с  анафилаксией,  10  -  неизвестная  этиология,  11  -
эпидермальные аллергены (шерсть животных и т.д.), 12 - на плесневые грибы.
4. Тип реакции: ___________________________________________________________
5. Переливание крови (когда, сколько): ____________________________________
___________________________________________________________________________
6. Хирургические вмешательства: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Сахарный диабет:        - нет,     - 1 тип СД,     - 2 тип СД,    - НТГ,
- Диабет беременных,     - Др. типы диабета.
8. Инфекционные заболевания (коды по МКБ-10): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Факторы риска:     - отсутствуют, - курение,  - алкоголь,   - наркотики,
- психоэмоциональное напряжение  (стресс),  -  прочие,  -  избыточный  вес,
- гиподинамия, - повышенное АД, - нерациональное питание, наследственность:
- сердечно-сосудистые заболевания,   - сахарный  диабет,   - онкологические
заболевания.
10. Факторы риска: наследственные заболевания (коды по МКБ-10): ___________
___________________________________________________________________________

IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ОБРАЩЕНИЮ:
1. Результат  осмотра:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
2. Причина недопуска к работе: ____________________________________________
3. Выводы и рекомендации: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата начала    __/__/____ г.
Дата окончания __/__/____ г.             Подпись врача ____________________

Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835