Карта регистрации риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей

Приложение 4 к Методическим рекомендациям "Эпидемиологическое расследование случая вич-инфекции и проведение противоэпидемических мероприятий", утв. Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2007 N 6963-РХ

Карта регистрации риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей N ___

1. Указать для каждого случая травматизации инструментами, потенциально зараженными ВИЧ материалами или попадании материала на слизистые:

------------------------------------------------------------------
¦Дата/¦Характер¦Наличие или отсутствие¦Мероприятия по ликвидации ¦
¦время¦ аварии ¦    средств защиты    ¦    последствий аварии    ¦
+-----+--------+----------------------+--------------------------+
+-----+--------+----------------------+--------------------------+
+-----+--------+----------------------+--------------------------+
------+--------+----------------------+---------------------------

2. При контакте с потенциально зараженными ВИЧ материалами у медицинских работников при авариях, порезах, уколах, попадании материала на слизистые ВИЧ+ статус пациента:

- был известен до аварийной ситуации;

- пациент был обследован после аварийной ситуации, указать дату;

- ВИЧ-статус неизвестен.

3. Проводилась ли химиопрофилактика? Да Нет.

------------------------------------------------------------------
¦  Сроки начала   ¦Схема терапии¦ Сроки окончания ¦Приверженность¦
¦химиопрофилактики¦             ¦химиопрофилактики¦              ¦
¦  (дата, время)  ¦             ¦  (дата, время)  ¦              ¦
+-----------------+-------------+-----------------+--------------+
------------------+-------------+-----------------+---------------

Дата заполнения "__" _________________ ____ г.

Ф.И.О. эпидемиолога ______________________________________________

Название учреждения, где проводилось эпидрасследование _____________________________________________________________________________

4. Составленные карты регистрации риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей хранятся в соответствии с требованиями, предъявляемыми к документам "Для служебного пользования", копия предоставляется в Федеральный научно-методический центр Роспотребнадзора по профилактике и борьбе со СПИДом, 105275, Москва, 8-ая ул. Соколиной горы, 15 корп., 2. Тел. (495) 366-3009.

Источник - Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.09.2007 № 6963-РХ