Карта обязательного медицинского осмотра сотрудника учреждений федерального железнодорожного транспорта. Форма № АКУ-22

Приложение 6 к Указанию МПС России от 8 октября 1999 г. N Л-2257у

ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ УЧЕТНО-ОТЧЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

                                                         ---------
МПС                                         Форма АКУ-22 ¦0387813¦
---------
Утверждена МПС России в 1999 году
(Хранится в отделе кадров)

КАРТА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА

Направляется для обязательного медицинского осмотра  во  врачебно-
экспертную комиссию поликлиники (больницы) _______________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Для      освидетельствования     предварительного,     очередного,
внеочередного
(нужное подчеркнуть)
(указать причины) ________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения/сколько полных лет _________________________________
Место работы _____________________________________________________
Профессия   (должность),   в  которой   освидетельствуется  (особо
отметить  машинистов,  назначаемых и работающих на поездной работе
"в одно лицо") ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Стаж работы в данной и сходных профессиях ________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Хранится в Медицинской карте
амбулаторного больного
(025/у Минздрава СССР)

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ
МАРШРУТ

Ф.И.О. ___________________________________________________________
Место работы _____________________________________________________
Профессия и стаж _________________________________________________
__________________________________________________________________
Вид  работы  и факторы производства,  в связи  с которыми подлежит
медицинскому  освидетельствованию:  обеспечивает движение поездов,
осуществляет  профессиональную  деятельность в условиях повышенной
опасности  (связан с  выходом  на  железнодорожные  пути) - нужное
подчеркнуть;    подвергается   воздействию   опасных   и   вредных
производственных факторов (указать каких) ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подпись ответственного
лица направляющего
предприятия _________________/     ___________________/
М.П.
"__" ________ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК

Годен,  срок   переосвидетельствования:  в  установленном  порядке
(подчеркнуть), индивидуальный ____________________________________
(указать)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Допущен в индивидуальном порядке при условиях: ___________________
(указать)

Не    годен    в    соответствии    со     статьей     медицинских
противопоказаний  1  N _________ приказа  МПС  России  N ________,
Минздрава России N _______________, Минздрава СССР N _____________
Рекомендации по изменению условий труда __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись освидетельствованного лица _______________________________

Подпись председателя комиссии _______________/   ________________/
"__" _________ ____ г.                                 М.П.

Источник - Указание МПС России от 08.10.1999 № Л-2257у (с изменениями и дополнениями на 1999 год)