Извещение об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического и умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, от 25 июня 2010 г. N 480н

                                     Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация
Учетная форма N 470/у-10
Утверждена Приказом Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от 25 июня 2010 г. N 480н

Извещение
об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза
либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического
и умственного развития у детей, оставшихся
без попечения родителей
(нужное подчеркнуть)

1. ____________________________________________________________________
(полное наименование и адрес организации, в которой находятся
дети, оставшиеся без попечения родителей)
__________________________________________________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество  ___________________________________ ребенка,
(при наличии)
оставшегося без попечения родителей.
3. Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть).
4. Дата рождения: число ________ месяц ______________ год ____________.
5. Страховой полис: серия __________________ N _______________________,
выдан ______________________________, дата выдачи ________________________.
(наименование организации)
6.  Медицинское  заключение  о  состоянии  здоровья и развитии ребенка,
оставшегося без попечения родителей.
6.1.   Состояние   здоровья   и   развития   до  проведения  настоящего
медицинского обследования:
6.1.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья ____________________.
6.1.2. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).
6.1.3. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).
6.1.4. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).
6.1.5. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).
6.1.6. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).
6.1.7. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы тела,
избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
6.1.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
6.2. Состояние здоровья по результатам медицинского обследования:
6.2.1. Дата обследования _____________________________________________.
6.2.2. Практически здоров: да, нет (нужное подчеркнуть).
6.2.3. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в)   диспансерный   учет:   состоял  ранее  или  взят  впервые  (нужное
подчеркнуть).
6.2.4. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в)   диспансерный   учет:   состоял  ранее  или  взят  впервые  (нужное
подчеркнуть).
6.2.5. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в)   диспансерный   учет:   состоял  ранее  или  взят  впервые  (нужное
подчеркнуть).
6.2.6. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в)   диспансерный   учет:   состоял  ранее  или  взят  впервые  (нужное
подчеркнуть).
6.2.7. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в)   диспансерный   учет:   состоял  ранее  или  взят  впервые  (нужное
подчеркнуть).
6.3. Оценка физического развития:
6.3.1. Дата обследования _____________________________________________.
6.3.2. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) __________; рост _________ (см);
окружность головы (см) ___________________.
6.3.3. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса ___ (кг); рост __ (см).
6.3.4. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы тела,
избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
6.4. Оценка психического развития (состояния):
6.4.1. Дата обследования _____________________________________________.
6.4.2. Для детей 0 - 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) _____________________;
моторная функция (возраст развития) ___________________________;
эмоциональная и социальная функции (возраст развития) _________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) _____________.
6.4.3. Для детей 5 - 17 лет:
психомоторная сфера (норма, отклонение);
интеллект (норма, отклонение);
эмоционально-вегетативная сфера (норма, отклонение)
(нужное подчеркнуть).
6.5. Оценка полового развития (с 10-летнего возраста):
6.5.1. Дата обследования _____________________________________________.
6.5.2. Половая формула мальчика: P _________ Ax _________ Fa _________.
6.5.3. Половая формула девочки: P ______ Ma ______ Ax ______ Me ______;
характеристика  менструальной  функции:  menarhe  (лет, месяцев) _________;
menses  (характеристика):  регулярные,  нерегулярные,   обильные,   скудные
(нужное подчеркнуть).
6.6. Инвалидность:  с  рождения,  приобретенная  (нужное  подчеркнуть);
установлена впервые (дата) ____; дата последнего освидетельствования _____;
дата следующего освидетельствования ______.
6.7. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
некоторые инфекционные и паразитарные,  из  них:  туберкулез,  сифилис,
ВИЧ; новообразования;  болезни  крови,  кроветворных  органов  и  отдельные
нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни  эндокринной
системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:  сахарный
диабет; психические расстройства  и  расстройства  поведения, в  том  числе
умственная  отсталость;  болезни  нервной  системы,  из  них:  церебральный
паралич  и  др.  паралитические синдромы; болезни глаза и его  придаточного
аппарата;   болезни   уха   и   сосцевидного   отростка;   болезни  системы
кровообращения;  болезни  органов  дыхания,  из  них:  астма, астматический
статус;  болезни  органов  пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой
системы;   отдельные   состояния,   возникающие  в  перинатальном  периоде;
врожденные   аномалии,   из   них:   аномалии   нервной   системы,  системы
кровообращения,    опорно-двигательного    аппарата;   последствия   травм,
отравлений и других воздействий внешних причин (нужное подчеркнуть).
6.8.   Виды   нарушений   в   состоянии  здоровья:  умственные;  другие
психологические;  языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные;
висцеральные   и   метаболические   расстройства   питания;   двигательные;
уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
6.9.   Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
6.9.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья ____________________.
6.10.  Потребность  в  медико-педагогической  коррекции:
не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
6.11.  Потребность в медико-социальной коррекции:
не  нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

Примечания:
1.  Передача  сведений  о  состоянии  здоровья, физическом и умственном
развитии  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  в  орган  опеки и
попечительства,  возможна  только  при  условии  согласия  лица, сведения о
котором передаются, или его законного представителя, за исключением перечня
случаев,  определенного  в  статье  61  Основ  законодательства  Российской
Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1.
Лица,  которым  в  установленном  законом  порядке  переданы  сведения,
составляющие  врачебную  тайну,  наравне с медицинскими и фармацевтическими
работниками  с  учетом  причиненного гражданину ущерба несут за разглашение
врачебной    тайны    дисциплинарную,    административную   или   уголовную
ответственность  в  соответствии  с законодательством Российской Федерации,
законодательством субъектов Российской Федерации.
2.   Первый   экземпляр   извещения   направляется   в  орган  опеки  и
попечительства, второй экземпляр остается в организации.
3.  Все  пункты извещения заполняются разборчиво, при отсутствии данных
ставится прочерк. Исправления не допускаются.

Руководитель организации  _____________________   _________________________
(подпись)            (фамилия и инициалы)

Дата заполнения "__" ________________ 20__ г.           Место печати
организации

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 25.06.2010 № 480н