Извещение об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене
Приложение N 3
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176
--------------------------------- ¦Форма N ______/У от ... 2001 г.¦ --------------------------------- ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ N ___ от "__"________________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________ 2. Пол ______________ 3. Возраст ___________ (полных лет) 4. Наименование предприятия __________________________________________ ______________________________________________________________________ (указывается наименование предприятия, организации, учреждения, его ведомственная принадлежность) 5. Наименование цеха, отделения, участка _____________________________ 6. Профессия, должность ______________________________________________ 7. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания или отравления (заболеваний или отравлений), дата его (их) постановки, изменения, уточнения или отмены: 7.1. _________________________________________________________________ (в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также указываются первоначальные диагнозы) ______________________________________________________________ 20__ г. 7.2. _________________________________________________________________ __________________________________________________ _________ 20__ г. 7.3. _________________________________________________________________ 8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие профзаболевание или отравление 1 (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 10. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы) ___________________ ______________________________________________________________________ Главный врач _________________ ______________________________ (подпись) (И.О.Ф.) М.П. Дата отправления извещения "__"________________ 20__ г. Подпись врача, пославшего извещение ____________ ________________________________ (И.О.Ф.) Дата получения извещения "__"________________ 20__ г. ________________________________ (И.О.Ф.) Подпись врача, получившего извещение ____________ ________________________________ (И.О.Ф.)
Источник - Приказ Минздрава России от 28.05.2001 № 176 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления)
- Извещение об отмене запроса котировок (образец заполнения)
- Извещение об отмене доверенности
- Извещение в суд общей юрисдикции о невозможности представить истребуемое доказательство
- Извещение (авизо) о передаче материалов из одного филиала в другой филиал (образец заполнения)