Извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления)

Приложение N 1

Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176

                                      --------------------------------
¦Форма N _____/У от __. 2001 г.¦
¦------------------------------¦
--------------------------------

ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО
ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)

N ___ от "__"________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество
______________________________________________________________________
2. Пол _____________ 3. Возраст ______________________________________
(полных лет)

4. Наименование предприятия __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается наименование предприятия, организации,
учреждения, его ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка _____________________________
______________________________________________________________________
6. Профессия, должность ______________________________________________
______________________________________________________________________
7.  Предварительный  диагноз  (диагнозы) профессионального заболевания
(отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их) постановки
7.1. _________________________________________________________________
___________________________________________________   ________ 20__ г.
7.2. _________________________________________________________________
___________________________________________________   ________ 20__ г.
7.3. _________________________________________________________________
___________________________________________________   ________ 20__ г.
8.  Вредные производственные факторы и причины,  вызвавшие заболевание
или отравление _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы) _________
______________________________________________________________________
Главный врач _________________    ____________________________________
(подпись)                      (И.О.Ф.)

_________________________________________________
М.П.

Дата отправления извещения "__"_________ 20__ г.
Подпись врача, пославшего извещение ____________  ____________________
(И.О.Ф.)
__________________________________________________
Дата получения извещения "__"_________ 20__ г.
Подпись врача, получившего извещение __________   ____________________
(И.О.Ф.)
__________________________________________________

Источник - Приказ Минздрава России от 28.05.2001 № 176 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)