Извещение об установлении, изменении, уточнении или снятии диагноза у детей, оставшихся без попечения родителей на территории Шатурского района Московской области. Форма № 470/У-02

Приложение к Постановлению главы муниципального образования "Шатурский район" Московской области от 4 марта 2005 г. N 68

                                 Формат А5
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения     Медицинская документация
Российской Федерации             Форма N 470/У-02
___________________________      Утверждена приказом
(наименование учреждения,       Минздрава России
___________________________      от 08.07.2002 N 218
адрес)

ИЗВЕЩЕНИЕ
об установлении, изменении, уточнении или снятии
(нужное подчеркнуть)
диагноза у детей, оставшихся без попечения родителей

1. Фамилия ____________ 2. Имя ____________ 3. Отчество __________
4. Дата рождения: число _________, месяц ____________, год _______
5. Полис обязательного медицинского страхования
N ___________, серия ___________, страховая компания ____________,
дата выдачи _____________________
6. Дата установления, изменения,  уточнения  или  снятия  диагноза
с указанием кода по МКБ-10

-----------------------------------------------------------------
¦Дата                ¦Диагноз              ¦Код по МКБ-10       ¦
+--------------------+---------------------+--------------------+
¦                    ¦                     ¦                    ¦
+--------------------+---------------------+--------------------+
¦                    ¦                     ¦                    ¦
+--------------------+---------------------+--------------------+
¦                    ¦                     ¦                    ¦
+--------------------+---------------------+--------------------+
¦                    ¦                     ¦                    ¦
+--------------------+---------------------+--------------------+
¦                    ¦                     ¦                    ¦
---------------------+---------------------+---------------------

Направляется в органы опеки и попечительства - 1 экз.

Подпись врача учреждения ___________________
(Ф.И.О.)

Дата заполнения _____________
Место печати

В извещении  разборчиво  заполняются  все  пункты.  Исправления
не допускаются.

Источник - Постановление главы Шатурского района МО от 04.03.2005 № 68