Извещение об установлении (изменении, уточнении или снятии диагноза) у детей, оставшихся без попечения родителей. Форма № 470/У-02

Приложение 1 к Приказу Минздрава Московской области от 22 октября 2002 г. N 209

Код учреждения по ОКПО

Код формы ОКУД _____________

Код учреждения по ОКПО _____

 Министерство здравоохранения                 Медицинская документация
Российской Федерации                     утверждена приказом МЗ РФ
______________________________                     от 08.07.2002 N 218
(наименование учреждения, адрес)                      Форма N 470/у-02

ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ИЗМЕНЕНИИ, УТОЧНЕНИИ ИЛИ СНЯТИИ ДИАГНОЗА У ДЕТЕЙ, (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ) ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ

1. Фамилия _____________________________________________________.

2. Имя _________________________________________________________.

3. Отчество ____________________________________________________.

4. Дата рождения: число ________ месяц _________ год ___________.

5. Полис обязательного медицинского страхования No. _____________ серия _______ страховая компания __________ дата выдачи _________.

6. Дата установления, изменения, уточнения или снятия диагноза с указанием кода по МКБ-10.

             ----------------------------------------
¦Дата     ¦Диагноз       ¦Код по МКБ-10¦
+---------+--------------+-------------+
+---------+--------------+-------------+
+---------+--------------+-------------+
+---------+--------------+-------------+
----------+--------------+--------------

Направляется:
В органы опеки и попечительства - 1 экз.

Подпись врача учреждения          _______________________
(Ф.И.О.)

Дата заполнения _______________         Место печати

В  извещении  разборчиво  заполняются все пункты.  Исправления не
допускаются.

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 22.10.2002 № 209