Форма заявления руководителю Росздравнадзора о регистрации медицинского изделия
Приложение к Письму Росздравнадзора от 09.01.2013 N 04и-2/13
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ (на бланке Заявителя) Руководителю Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения Исх. N __________ от _________ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 Прошу произвести регистрацию медицинского изделия ___________________________________________________________________________ (наименование медицинского изделия с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению) РАЗРАБОТЧИК ___________________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, а также номера телефонов и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица) ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ___________________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, а также номера телефонов и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица) УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ ___________________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, а также номера телефонов и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица) ЮРИДИЧЕСКОЕ ЛИЦО, НА ИМЯ КОТОРОГО МОЖЕТ БЫТЬ ВЫДАНО РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ ___________________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, а также номера телефонов и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица) АДРЕСА МЕСТ ПРОИЗВОДСТВА МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ ___________________________________________________________________________ НАЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ, УСТАНОВЛЕННОЕ ПРОИЗВОДИТЕЛЕМ ___________________________________________________________________________ ВИД МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ В СООТВЕТСТВИИ С НОМЕНКЛАТУРНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ ___________________________________________________________________________ КЛАСС ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ В СООТВЕТСТВИИ С НОМЕНКЛАТУРНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ ___________________________________________________________________________ КОД ОБЩЕРОССИЙСКОГО КЛАССИФИКАТОРА ПРОДУКЦИИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ ___________________________________________________________________________ СВЕДЕНИЯ О СПОСОБЕ ПОЛУЧЕНИЯ РЕГИСТРАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ, А ТАКЖЕ ИНФОРМАЦИИ, СВЯЗАННОЙ С ПРОЦЕДУРОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ Руководитель ------------ ________________________________ _______________ (должность) (подпись и печать Заявителя) (И.О. Фамилия)
Источник - Письмо Росздравнадзора от 09.01.2013 № 04и-2/13
Похожие документы
- Форма заявления иностранного гражданина или лица без гражданства о регистрации по месту жительства
- Форма заявления на регистрацию основной части проспекта ценных бумаг
- Форма заявления на регистрацию проспекта ценных бумаг
- Форма заявления на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
- Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг