Форма заявления на регистрацию проспекта ценных бумаг

Приложение 17 к Инструкции Банка России от 27 декабря 2013 года N 148-И "О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории Российской Федерации"

Форма заявления на регистрацию проспекта ценных бумаг

Исх. N __________________
от "__" _______ 20__ года         _________________________________________
(наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ НА РЕГИСТРАЦИЮ ПРОСПЕКТА ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование кредитной организации
- эмитента)
просит зарегистрировать проспект ценных бумаг  1 :
__________________________________________________________________________;
(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной
организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или
привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные
признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая
серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг (документарные
или бездокументарные)
индивидуальный    государственный    регистрационный    номер   выпуска
(дополнительного выпуска)  2  ценных бумаг: ______________________________,
(указывается индивидуальный
государственный
регистрационный номер и при
дополнительном выпуске -
индивидуальный код)
дата   присвоения   индивидуального  государственного  регистрационного
номера  выпуску (дополнительному выпуску) ценных бумаг: "__" _________ 20__
года.

Проспект ценных бумаг утвержден "__" ________________________ 20__ года
__________________________________________________________________________,
(указываются дата принятия решения об утверждении проспекта ценных бумаг
и орган управления кредитной организации - эмитента, утвердивший
проспект ценных бумаг)
протокол N ______________________________ от "__" ______________ 20__ года.
(указываются номер протокола и дата составления протокола)

Адрес  для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -
эмитента: ________________________________________________________________;
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции
кредитной организации - эмитента)
номер  контактного  телефона  и  факса  кредитной   организации - эмитента:
__________________________________________________________________________;
(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента
с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

Настоящим   подтверждается,   что   тексты  документов  на  электронных
носителях  соответствуют  документам,  представленным  для  государственной
регистрации проспекта ценных бумаг.

---------------------------------------------------------------------------
¦____________________________________ ________________ ___________________¦
¦(наименование должности руководителя (личная подпись) (инициалы, фамилия)¦
¦  кредитной организации - эмитента)                                      ¦
¦                                                                         ¦
¦                                    М.П. кредитной организации - эмитента¦
¦                                                                         ¦
¦Дата "__" __________ 20__ года                                           ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Инструкция Банка России от 27.12.2013 № 148-И