Форма заявления на предварительное рассмотрение документов, необходимых для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Приложение 4 к Инструкции Банка России от 27 декабря 2013 года N 148-И "О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории Российской Федерации"

Форма заявления на предварительное рассмотрение документов, необходимых для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

Исх. N _______________________
от "__" ____________ 20__ года      _______________________________________
(наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ РАССМОТРЕНИЕ ДОКУМЕНТОВ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА)  1
ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование кредитной
организации - эмитента)
просит осуществить  предварительное  рассмотрение  документов,  необходимых
для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) _________
__________________________________________________________________________;
(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной
организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или
привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные
признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента,
включая серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг
(документарные или бездокументарные)
объем  выпуска  (дополнительного  выпуска)   ценных  бумаг  по  номинальной
стоимости: _______________________________________________________________;
(указывается объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных
бумаг в валюте Российской Федерации или в иной валюте
(для акций - только в валюте Российской Федерации), если
наличие номинальной стоимости предусмотрено законодательством
Российской Федерации для данного вида ценных бумаг)
номинальная стоимость одной ценной бумаги: _______________________________;
(указывается номинальная
стоимость одной ценной бумаги
выпуска (дополнительного
выпуска) в валюте
Российской Федерации или
в иной валюте (для акций -
только в валюте Российской
Федерации), если наличие
номинальной стоимости
предусмотрено законодательством
Российской Федерации для
данного вида ценных бумаг)
количество размещаемых ценных бумаг: ________________________________ штук;
(указывается количество ценных
бумаг выпуска (дополнительного
выпуска) в соответствии
с решением о размещении
данного выпуска)
способ размещения: _______________________________________________________.
(указывается способ размещения ценных бумаг выпуска
(дополнительного выпуска) (открытая подписка, закрытая
подписка, распределение среди акционеров, конвертация)

Адрес  для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -
эмитента: ________________________________________________________________;
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции
кредитной организации - эмитента)
номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента: ______
__________________________________________________________________________;
(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента
с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты кредитной организации - эмитента: _________________
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

Номер  лицензии  кредитной  организации  -  эмитента  на  осуществление
банковских операций  2  _____________.

Настоящим   подтверждается,   что   тексты  документов  на  электронных
носителях  соответствуют  документам,  представленным  для  государственной
регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

---------------------------------------------------------------------------
¦________________________________ __________________ _____________________¦
¦    (наименование должности       (личная подпись)   (инициалы, фамилия) ¦
¦     руководителя кредитной                                              ¦
¦         организации)                                                    ¦
¦                                                                         ¦
¦Дата "__" ___________ 20__ года             М.П. кредитной организации   ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Инструкция Банка России от 27.12.2013 № 148-И