Форма заявления о выдаче дубликата свидетельства о регистрации средства массовой информации
Приложение N 4 к Административному регламенту
Форма заявления о выдаче
дубликата свидетельства
о регистрации средства
массовой информации
НАИМЕНОВАНИЕ РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА Рег. N ------------------------------------ " " 20 г. ------------------------------------ заполняется регистрирующим органом Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации средства массовой информации Номер свидетельства о регистрации СМИ: _______ дата выдачи ________________ Наименование (название) средства массовой информации: _____________________ Причина утраты свидетельства о регистрации СМИ: ___________________________ Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате свидетельства о регистрации СМИ _________ (дата, подпись, расшифровка) (в случае хищения либо иных действий, за которые действующим законодательством установлена уголовная ответственность) Контактная информация (для уведомления о готовности дубликата свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки): Адрес --------------------------------------------------------------------------- Телефон --------------------------------------------------------------------------- Согласен с отправкой дубликата свидетельства о регистрации СМИ по почте ____________ 1 подпись, расшифровка --------------------------------------------------------------------------- Намерен получить дубликат свидетельства о регистрации лично ___________ 1 подпись, расшифровка --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- 1 При отсутствии сведений о намерении заявителя получить дубликат свидетельства о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением дубликат свидетельства о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу. ___________________________________________________________________________ Учредитель (соучредители) СМИ Печать организации Подпись ______________________________________ ____________ ______________________________________ ____________ Для юридического лица - ФИО и должность руководителя организации Для физического лица - ФИО Дата "__" 20__ г. ---------------------------------------
Источник - Приказ Минкомсвязи России от 29.12.2011 № 362
![, заглавная страница](documents/i/50722_.gif)
Похожие документы
- Форма заявления на регистрацию аттракционной техники в городе Москве (рекомендуемая)
- Форма заявления о регистрации изменений и дополнений
- Форма заявления о регистрации
- Форма заявления в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения на получение разрешения на ввоз медицинского изделия с целью его государственной регистрации
- Форма заявления о регистрации организации, оказывающей услуги по реализации функций работодателя в сфере охраны труда на территории Московской области