Форма заявления в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения на получение разрешения на ввоз медицинского изделия с целью его государственной регистрации

Приложение 1а к Письму Росздравнадзора от 27 августа 2012 г. N 04И-780/12

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

N _____ от __________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на ввоз медицинского изделия
с целью его государственной регистрации

МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДЕЛИЕ
---------------------------------------------------------------------------
¦1.¦Наименование медицинского¦ Количество ¦Заводские номера, Номер серии, ¦
¦  ¦изделия                  ¦            ¦Номер партии, Дата изготовления¦
¦  ¦ААААААААА                ¦            ¦МИ, Срок годности и (или)      ¦
¦  ¦                         ¦            ¦эксплуатации (если применимо)  ¦
+--+-------------------------+------------+-------------------------------+
¦2.¦в комплектации           ¦            ¦                               ¦
¦  ¦(указать, если применимо)¦            ¦                               ¦
¦  ¦ВВВВВВВВВВ               ¦            ¦                               ¦
+--+-------------------------+------------+-------------------------------+
¦3.¦Назначение медицинского  ¦                                            ¦
¦  ¦изделия, установленное   ¦                                            ¦
¦  ¦производителем           ¦                                            ¦
---+-------------------------+---------------------------------------------

ЗАЯВИТЕЛЬ
---------------------------------------------------------------------------
¦4.¦Полное и сокращенное (если имеется)  ¦                                ¦
¦  ¦наименование, организационно-правовая¦                                ¦
¦  ¦форма юридического лица              ¦                                ¦
¦  ¦или                                  ¦                                ¦
¦  ¦Фамилия, имя и отчество индивидуаль- ¦                                ¦
¦  ¦ного предпринимателя, данные докумен-¦                                ¦
¦  ¦та, удостоверяющего его личность     ¦                                ¦
+--+-------------------------------------+--------------------------------+
¦5.¦Адрес местонахождения юридического   ¦                                ¦
¦  ¦лица                                 ¦                                ¦
¦  ¦или                                  ¦                                ¦
¦  ¦Адрес места жительства               ¦                                ¦
¦  ¦индивидуального предпринимателя      ¦                                ¦
¦  ¦(с указанием почтового индекса)      ¦                                ¦
+--+-------------------------------------+--------------------------------+
¦6.¦Государственный регистрационный номер¦                                ¦
¦  ¦записи о создании юридического лица  ¦                                ¦
¦  ¦или                                  ¦                                ¦
¦  ¦Государственный регистрационный      ¦                                ¦
¦  ¦номер записи о государственной       ¦                                ¦
¦  ¦регистрации индивидуального          ¦                                ¦
¦  ¦предпринимателя                      ¦                                ¦
+--+-------------------------------------+--------------------------------+
¦7.¦Контактный телефон, факс,            ¦                                ¦
¦  ¦Адрес электронной почты              ¦                                ¦
¦  ¦(если имеется)                       ¦                                ¦
---+-------------------------------------+---------------------------------

СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИСПЫТАНИЙ
---------------------------------------------------------------------------
¦8.¦Сведения об организациях, в которых  ¦                                ¦
¦  ¦планируется проведение:              ¦                                ¦
¦  ¦1. Технических испытаний;            ¦                                ¦
¦  ¦2. Токсикологических исследований    ¦                                ¦
¦  ¦   (если применимо);                 ¦                                ¦
¦  ¦3. Клинических испытаний;            ¦                                ¦
¦  ¦4. Испытаний в целях утверждения типа¦                                ¦
¦  ¦   средств измерений (в отношении    ¦                                ¦
¦  ¦   медицинских изделий, относящихся к¦                                ¦
¦  ¦   средствам измерений в сфере       ¦                                ¦
¦  ¦   государственного регулирования    ¦                                ¦
¦  ¦   обеспечения единства измерений)   ¦                                ¦
---+-------------------------------------+---------------------------------

в лице ___________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить  разрешение  на  ввоз  медицинских  изделий с целью их
государственной регистрации.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Заявитель _________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

"__" __________ 20__ г.                                        М.П.

Источник - Письмо Росздравнадзора от 27.08.2012 № 04И-780/12