Форма заявления на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Приложение 13 к Инструкции Банка России от 27 декабря 2013 года N 148-И "О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории Российской Федерации"

Форма заявления на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

Исх. N __________________
от "__" _______ 20__ года         _________________________________________
(наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ОТЧЕТА
ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА)  1
ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование кредитной организации
- эмитента)
просит  осуществить  государственную регистрацию отчета об  итогах  выпуска
(дополнительного выпуска) _________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной
организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или
привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные
признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая
серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг (документарные
или бездокументарные)
объем  выпуска  (дополнительного  выпуска)   ценных  бумаг  по  номинальной
стоимости: _______________________________________________________________;
(указывается объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных
бумаг в валюте Российской Федерации или в иной валюте (для
акций - только в валюте Российской Федерации), если наличие
номинальной стоимости предусмотрено законодательством
Российской Федерации для данного вида ценных бумаг)
номинальная стоимость одной ценной бумаги: _______________________________;
(указывается номинальная
стоимость одной ценной бумаги
выпуска (дополнительного
выпуска) в валюте Российской
Федерации или в иной валюте
(для акций - только в валюте
Российской Федерации), если
наличие номинальной стоимости
предусмотрено законодательством
Российской Федерации для
данного вида ценных бумаг)
количество размещенных ценных бумаг: ________________________________ штук;
(указывается количество
размещенных ценных бумаг
выпуска (дополнительного
выпуска)
способ размещения: _______________________________________________________.
(указывается способ размещения ценных бумаг выпуска
(дополнительного выпуска) (открытая подписка, закрытая
подписка, распределение среди акционеров, конвертация)

Выпуск   (дополнительный   выпуск)   ценных    бумаг    зарегистрирован
____________________________________________________ "__" ______ 20__ года,
(указываются наименование регистрирующего органа и дата государственной
регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
индивидуальный     государственный     регистрационный     номер    выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг: __________________________________.
(указывается индивидуальный
государственный регистрационный
номер и при дополнительном выпуске
- индивидуальный код)

Отчет   об  итогах  выпуска  (дополнительного  выпуска)  ценных  бумаг,
утвержден "__" ____________ 20__ года ____________________________________.
(указывается дата принятия решения об утверждении отчета об
итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг и орган
управления кредитной организации - эмитента, утвердивший отчет
об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
протокол N _____________________________ от "__" _______________ 20__ года.
(указываются номер протокола и дата составления протокола)

Адрес  для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -
эмитента: ________________________________________________________________;
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции
кредитной организации - эмитента)
номер  контактного  телефона  и  факса  кредитной   организации - эмитента:
__________________________________________________________________________;
(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента
с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

Настоящим   подтверждается,   что   тексты  документов  на  электронных
носителях  соответствуют  документам,  представленным  для  государственной
регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

---------------------------------------------------------------------------
¦____________________________________ ________________ ___________________¦
¦(наименование должности руководителя (личная подпись) (инициалы, фамилия)¦
¦       кредитной организации)                                            ¦
¦                                                                         ¦
¦Дата "__" __________ 20__ года            М.П. кредитной организации     ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Инструкция Банка России от 27.12.2013 № 148-И