Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Приложение 6 к Инструкции Банка России от 27 декабря 2013 года N 148-И "О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории Российской Федерации"

Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

Исх. N _______________________
от "__" ____________ 20__ года      _______________________________________
(наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА
(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) И ОТЧЕТА ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА
(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА)  1  ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование кредитной
организации - эмитента)
просит осуществить  государственную  регистрацию  выпуска  (дополнительного
выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) _____________
__________________________________________________________________________;
(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной
организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или
привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные
признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента,
включая серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг
(документарные или бездокументарные)
данные   ценные  бумаги  аналогичны   ценным   бумагам   с   индивидуальным
государственным регистрационным номером  2  ______________________________.
объем выпуска ценных бумаг по номинальной стоимости: ______________________
__________________________________________________________________________;
(указывается объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
в валюте Российской Федерации или в иной валюте (для акций - только
в валюте Российской Федерации), если наличие номинальной стоимости
предусмотрено законодательством Российской Федерации
для данного вида ценных бумаг)
номинальная стоимость одной ценной бумаги: _______________________________;
(указывается номинальная
стоимость одной ценной бумаги
выпуска (дополнительного
выпуска) в валюте Российской
Федерации или в иной валюте
(для акций - только в валюте
Российской Федерации), если
наличие номинальной стоимости
предусмотрено
законодательством Российской
Федерации для данного
вида ценных бумаг)
количество размещаемых ценных бумаг: ________________________________ штук;
(указывается количество ценных
бумаг выпуска (дополнительного
выпуска) в соответствии
с решением о размещении данного
выпуска ценных бумаг)
способ размещения: _______________________________________________________.
(указывается способ размещения ценных бумаг выпуска
(дополнительного выпуска)

Решение  о  выпуске  (дополнительном  выпуске) ценных бумаг, утверждено
"__" ______________ 20__ года ____________________________________________,
(указывается дата принятия решения об утверждении решения о выпуске
(дополнительном выпуске) ценных бумаг и орган управления кредитной
организации - эмитента, утвердивший решения о выпуске (дополнительном
выпуске) ценных бумаг)
протокол N ______________________ от "__" ______________________ 20__ года,
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
на основании решения _____________________________________________________,
(указывается соответствующее решение, понимаемое под
решением о размещении ценных бумаг в соответствии
с пунктом 10.1 настоящей Инструкции)
принятого "__" __________________ 20__ года, _____________________________,
(указываются дата проведения собрания (заседания), на котором
принято решение о размещении ценных бумаг и орган управления
кредитной организации - эмитента, принявший данное решение)
протокол N ________________________ от "__" ____________________ 20__ года,
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
Отчет   об  итогах  выпуска  (дополнительного  выпуска)  ценных  бумаг,
утвержден "__" ______________ 20__ года __________________________________,
(указывается дата принятия решения об утверждении отчета
об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
и орган управления кредитной организации - эмитента,
утвердивший отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска)
ценных бумаг)
протокол N _________________________ от "__" ___________________ 20__ года,
(указываются номер протокола и дата составления протокола)

Адрес  для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -
эмитента: ________________________________________________________________;
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции
кредитной организации - эмитента)
номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента: ______
__________________________________________________________________________;
(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента
с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты кредитной организации - эмитента: _________________
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

Номер  лицензии  кредитной  организации  -  эмитента  на  осуществление
банковских операций  3  _______________________.

Настоящим   подтверждается,   что   тексты  документов  на  электронных
носителях  соответствуют  документам,  представленным  для  государственной
регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

---------------------------------------------------------------------------
¦________________________________ __________________ _____________________¦
¦    (наименование должности       (личная подпись)   (инициалы, фамилия) ¦
¦     руководителя кредитной                                              ¦
¦         организации)                                                    ¦
¦                                                                         ¦
¦Дата "__" ___________ 20__ года             М.П. кредитной организации   ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Инструкция Банка России от 27.12.2013 № 148-И