Форма заявления о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка на водном объекте
Приложение N 1 к Административному регламенту Федерального агентства морского и речного транспорта предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на проведение работ по созданию искусственного земельного участка в случае создания искусственного земельного участка в границах морских портов и (или) на основании решения Правительства Российской Федерации о строительстве или
расширении морского порта
(п. 22)
Форма заявления о выдаче разрешения
кому: Федеральное агентство морского и речного транспорта от кого: ___________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________ физического лица, планирующего осуществлять проведение работ) ____________________________________ (ИНН; юридический и почтовый адреса, адрес места жительства (для физических лиц) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя; телефон (при наличии); ____________________________________ (банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК), данные документа, удостоверяющего личность (для физических лиц) Прошу выдать разрешение на проведение работ по созданию искусственного земельного участка на водном объекте ___________________________________________________________________________ (наименование объекта) на основании решения Правительства Российской Федерации о строительстве или расширении морского порта либо на основании разрешения о создании искусственного земельного участка от "__" _________ _____ г. N ___________ сроком на ___________ месяца(ев). Договор о создании искусственного земельного участка от "__" ______ ____ г. N ______________ заключен с _______________________________________________ (наименование) Планируемое местоположение и границы (географические координаты) искусственного земельного участка _________________________________________ Земельный участок планируется использовать для ____________________________ ___________________________________________________________________________ (предполагаемое целевое назначение, вид (виды) разрешенного использования) с целью размещения ________________________________________________________ (наименование конкретного объекта капитального строительства) Проектная документация на проведение работ по созданию искусственного земельного участка разработана ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, номер телефона (при наличии), банковские реквизиты ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование банка, р/с, к/с, БИК)) имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей) от "__" ______________ г. N ______, и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства: положительное заключение государственной экспертизы получено за N _________ от "__" _____________ г. схема планировочной организации земельного участка согласована ____________ _____________________________________ за N ________ от "__" ____________ г. (наименование организации) Проектно-сметная документация утверждена __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица ______________________________________за N ________ от "__" ____________ г. утвердившего) Дополнительно информируем: Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет осуществляться ____________________________________________________________ (банковские реквизиты и номер счета) Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с контрактом (договором) от "__" _______________ г. N ________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации, организационно-правовая форма, банковские реквизиты) Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ___________________ ___________________________________________________________________________ (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей) _________________________________ от "__" _______________г. N _____________ Производителем работ приказом _____________ от "__" __________г. N ________ назначен __________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) имеющий _____________________________ специальное образование и стаж работы (высшее, среднее) в строительстве ___________ лет. Основные показатели земельного участка ____________________________________ (из проектно-сметной документации) Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________ (наименование уполномоченного органа) ___________________________________________________________________________ _________________________ _____________________ ___________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) "__" _____________ 20__ г. М.П.
Источник - Приказ Минтранса России от 22.03.2013 № 95
![, заглавная страница](documents/i/50869_.gif)
Похожие документы
- Форма заявления о переоформлении лицензии на перевозку внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов
- Форма заявления о предоставлении лицензии на перевозку внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов
- Форма заявления о выдаче копии (дубликата) лицензии на погрузочно-разгрузочную деятельность применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах
- Форма заявления о переоформлении лицензии на погрузочно-разгрузочную деятельность применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах (приложения к лицензии)
- Форма заявления о предоставлении лицензии на погрузочно-разгрузочную деятельность применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах