Форма талона (заявки) на оказание специализированной медицинской помощи

Приложение N 1 к Порядку направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства, для оказания специализированной

медицинской помощи,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 243н

Форма

                                   Талон
на оказание специализированной медицинской помощи

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, структурного подразделения ФМБА России,
Минздравсоцразвития России)

ЗАЯВКА N _____________________________
(заполняется органом исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, ФМБА России,
структурным подразделением Минздравсоцразвития России)

в медицинское учреждение _____________________________________

-----------------
СНИЛС __________________          Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--

1. Код    ------- 2. Номер  -----------------------------------------------
кате-  ¦ ¦ ¦ ¦    стра-  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
гории  --+-+--    хового --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
льготы            полиса
ОМС
----------------------------------------------------------------------------
3. Ф.И.О.       ¦
----------------+-----------------------------------------------------------
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.  ¦5. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------+-----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------
6. Документ, удостоверяющий личность            ¦
(название, серия и номер):                      ¦
------------------------------------------------+--------------------------
7. Адрес регистрации по месту жительства:   ¦
--------------------------------------------+------------------------------
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,
1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;
---
5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код ¦ ¦ 7 - член семьи военнослужащего;
¦ ¦ 8 - БОМЖ
---------------------------------------+-+---------------------------------
9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена
впервые в жизни, 5 - степень инвалидности, 6 - ребенок-инвалид,
7 - инвалид с детства; 8 - снята
10. Заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, ФМБА России, структурного подразделения
Минздравсоцразвития России (диагноз)
Код по МКБ-10
---------------------------------------------------------------------------
11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации
ФГУ
12. Характер заболевания: 1 - острое ________ 2 - хроническое _____________

Решение N ___________
заполняется Комиссией ФГУ

13. Дата рассмотрения _______________ номер протокола Комиссии ФГУ ________
14. Решение комиссии ФГУ
___________________________________________________________________________
1 - показана госпитализация            2 - не показана госпитализация
15. Дата госпитализации в ФГУ

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 № 243н