Форма справки о временной нетрудоспособности и контрольного талона. Форма № 095/с-у

Приложение к Письму ФТС РФ от 18.07.2005 N 01-06/24113

Федеральная таможенная служба             Медицинская документация
Российской Федерации                           Форма N 095/с-у
_____________________________           Утверждена в соответствии
наименование учреждения              с распоряжением ГТК России
от 23.10.98 N 01-14/1128,
МЗ СССР от 04.10.80 N 1030

Контрольный талон к справке N .....

Дата выдачи "__" __________ 20__ г. ____ Медицинская карта N _____

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Название организации, куда представляется справка ________________
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания ______________________________________________
(полностью прописью)
__________________________________________________________________
Шифр диагноза по МКБ X ___________________________________________
Освобожден с _________ по ___________ Всего календарных дней _____

Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г.
Фамилия врача, выдавшего справку _________________________________
(отделение, должность)

Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных  справок.
Документ исполняется   типографским    способом,    со    сквозной
нумерацией, в формате А-4. Срок хранения в учреждении контрольного
талона 3 года.
---------------------------------------------------
(линия отрыва)

Код формы по ОКУД __________________
Код учреждения по ОКПО _____________

Федеральная таможенная служба             Медицинская документация
России                                  Форма N 095/с-у
_____________________________           Утвержден в соответствии
наименование учреждения              с распоряжением ГТК России
от 23.10.98 N 01-14/1128,
МЗ СССР от 04.10.80 N 1030

СПРАВКА
о временной нетрудоспособности N _____

Дата выдачи "__" _____________ 20__ г. Медицинская карта N _______
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, специальное звание

Название организации, куда представляется справка ________________
__________________________________________________________________

Нуждается по состоянию здоровья в освобождении от ________________
__________________________________________________________________
(вписать)
Режим: амбулаторный, стационарный (нужное подчеркнуть)
с _______________ по __________________ Врач _____________________
с _______________ по __________________ Врач _____________________
с _______________ по __________________ Врач _____________________

Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г.

Приступить к служебным обязанностям с "__" __________ 20__ г.

М.П.   Подпись врача ___________________ /_______________________/
Зав. отделением _________________ /_______________________/

Источник - Письмо ФТС России от 18.07.2005 № 01-06/24113