Форма справки о временной нетрудоспособности и контрольного талона. Форма № 095/с-у
Приложение к Письму ФТС РФ от 18.07.2005 N 01-06/24113
Федеральная таможенная служба Медицинская документация Российской Федерации Форма N 095/с-у _____________________________ Утверждена в соответствии наименование учреждения с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128, МЗ СССР от 04.10.80 N 1030 Контрольный талон к справке N ..... Дата выдачи "__" __________ 20__ г. ____ Медицинская карта N _____ Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Название организации, куда представляется справка ________________ __________________________________________________________________ Диагноз заболевания ______________________________________________ (полностью прописью) __________________________________________________________________ Шифр диагноза по МКБ X ___________________________________________ Освобожден с _________ по ___________ Всего календарных дней _____ Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г. Фамилия врача, выдавшего справку _________________________________ (отделение, должность) Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок. Документ исполняется типографским способом, со сквозной нумерацией, в формате А-4. Срок хранения в учреждении контрольного талона 3 года. --------------------------------------------------- (линия отрыва) Код формы по ОКУД __________________ Код учреждения по ОКПО _____________ Федеральная таможенная служба Медицинская документация России Форма N 095/с-у _____________________________ Утвержден в соответствии наименование учреждения с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128, МЗ СССР от 04.10.80 N 1030 СПРАВКА о временной нетрудоспособности N _____ Дата выдачи "__" _____________ 20__ г. Медицинская карта N _______ __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество, специальное звание Название организации, куда представляется справка ________________ __________________________________________________________________ Нуждается по состоянию здоровья в освобождении от ________________ __________________________________________________________________ (вписать) Режим: амбулаторный, стационарный (нужное подчеркнуть) с _______________ по __________________ Врач _____________________ с _______________ по __________________ Врач _____________________ с _______________ по __________________ Врач _____________________ Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г. Приступить к служебным обязанностям с "__" __________ 20__ г. М.П. Подпись врача ___________________ /_______________________/ Зав. отделением _________________ /_______________________/
Источник - Письмо ФТС России от 18.07.2005 № 01-06/24113
Похожие документы
- Перечень сведений о пенсионере (пассажире) и исполнителе (перевозчике), а также реквизитов документов, включаемых в справку или иной документ, подтверждающий возврат пассажиром неиспользованного билета, приобретенного по специальному талону (направлению) (приложение к договору на перевозку пенсионеров, являющихся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно авиационным транспортом на внутренних авиалиниях)
- Перечень рабочих эталонов и вспомогательного оборудования, принадлежащих поверочному органу. Форма № 4
- Заявка на передачу бланков талонов о прохождении государственного технического осмотра и (или) бланков международных сертификатов технического осмотра на I квартал 2012 г.
- Заявка на обеспечение бланками талонов технического осмотра и бланками международных сертификатов технического осмотра (образец)
- Заявка на обеспечение бланками талонов о прохождении государственного технического осмотра и (или) бланками международных сертификатов технического осмотра на I квартал 2012 г.