Аттестационный лист для получения квалификационной категории

Приложение N 2 к Письму Минздрава России от 04.10.2013 N 16-5/10/2-7406

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя,
отчество      __________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Сведения об
образовании   __________________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
Сведения  о  послевузовском  и  дополнительном профессиональном образовании
(интернатура,  ординатура,  аспирантура,  профессиональная переподготовка и
повышение квалификации за последние 10 лет)

---------------------------------------------------------------------------------
¦     Вид образования     ¦    Год     ¦    Наименование     ¦ Название цикла,  ¦
¦                         ¦  обучения  ¦     организации     ¦  курса обучения  ¦
+-------------------------+------------+---------------------+------------------+
¦                         ¦            ¦                     ¦                  ¦
+-------------------------+------------+---------------------+------------------+
¦                         ¦            ¦                     ¦                  ¦
+-------------------------+------------+---------------------+------------------+
¦                         ¦            ¦                     ¦                  ¦
+-------------------------+------------+---------------------+------------------+
¦                         ¦            ¦                     ¦                  ¦
+-------------------------+------------+---------------------+------------------+
¦                         ¦            ¦                     ¦                  ¦
+-------------------------+------------+---------------------+------------------+
¦                         ¦            ¦                     ¦                  ¦
--------------------------+------------+---------------------+-------------------

4.  Сведения  о трудовой деятельности (работа по окончании образовательного
учреждения  (ВУЗа, училища, колледжа) по записям трудовой книжки и справкам
о совместительстве

с ______________ по ______________ ________________________________________
(должность, наименование организации,
местонахождение)
с ______________ по ______________ ________________________________________
с ______________ по ______________ ________________________________________
с ______________ по ______________ ________________________________________
с ______________ по ______________ ________________________________________
с ______________ по ______________ ________________________________________
с ______________ по ______________ ________________________________________
______________    ______________ ________________________________________
с ______________ по ______________ ________________________________________

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических
организациях                                    ____________________ лет

6. Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация
для получения квалификационной категории

7. Стаж работы по данной специальности
(в данной должности)                             ___________________ лет.

Подпись  работника  кадровой  службы  и  печать  отдела кадров организации,
работником которой является специалист

___________________                                     ___________________
Должность                    Подпись                     Ф.И.О.

Печать

8. Сведения   об  имеющейся  квалификационной  категории  по  специальности
(должности), по которой проводится аттестация
наименование  специальности  (должности), по которой она присвоена, дата
ее присвоения
________________________________________________________________________

9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям
(должностям)
наименование специальности (должности), по которой она присвоена,
дата ее присвоения

10. Сведения  об  имеющихся  ученых  степенях  и  ученых  званиях и даты их
присвоения
_______________________________________________________________________

11. Сведения об имеющихся научных трудах
(печатных)                           __________________________________
_______________________________________________________________________
наименование научной работы, дата и место публикации

12. Сведения  об  имеющихся  изобретениях, рационализаторских предложениях,
патентах
_______________________________________________________________________
регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений

13. Знание иностранного
языка               ___________________________________________________

14. Служебный адрес и рабочий
телефон                   _____________________________________________
_______________________________________________________________________

15. Почтовый  адрес  для  осуществления  переписки  по  вопросам аттестации
с Аттестационной комиссией
_______________________________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии), номер мобильного
телефона                                          _____________________
_______________________________________________________________________

17. Характеристика на специалиста _________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Результативность   деятельности  специалиста,  деловые  и  профессиональные
качества  (ответственность,  требовательность,  объемы  и  уровень  умений,
практических   навыков   и  д.):  повышение  профессиональной  компетенции,
использование  на  практике  современных достижений медицины и т.д. Разделы
специальности,    методы,   методики,   которыми   специалист   владеет   в
совершенстве,    уникальные   методы,   приемы,    технологии,    освоенные
специалистом, и т.п. Указать, на какую категорию рекомендуется специалист.

___________________                                     ___________________
Должность                    Подпись                     Ф.И.О.
Дата                            Печать

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать
в присвоении       __________________________________ квалификационную(-ой)
(высшая, первая, вторая)
категорию(-и) по специальности
(должности)                    ____________________________________________
(наименование специальности (должности))
___________________________________________________________________________

"__" _______________________________ 20__ г. N ____________________________
реквизиты  протокола  заседания  экспертной  группы, на котором принималось
решение о присвоении квалификационной категории

Приказ Минздрава России
N __________ от "__" __________________ 20__ года

Источник - Письмо Минздрава России от 04.10.2013 № 16-5/10/2-7406