Аттестационный лист для получения квалификационной категории
Приложение N 2 к Письму Минздрава России от 04.10.2013 N 16-5/10/2-7406
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________________ 3. Сведения об образовании __________________________________________________________ (учебное заведение, год окончания) ___________________________________________________________________________ (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи) Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании (интернатура, ординатура, аспирантура, профессиональная переподготовка и повышение квалификации за последние 10 лет) --------------------------------------------------------------------------------- ¦ Вид образования ¦ Год ¦ Наименование ¦ Название цикла, ¦ ¦ ¦ обучения ¦ организации ¦ курса обучения ¦ +-------------------------+------------+---------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+------------+---------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+------------+---------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+------------+---------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+------------+---------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+------------+---------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------+------------+---------------------+------------------- 4. Сведения о трудовой деятельности (работа по окончании образовательного учреждения (ВУЗа, училища, колледжа) по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве с ______________ по ______________ ________________________________________ (должность, наименование организации, местонахождение) с ______________ по ______________ ________________________________________ с ______________ по ______________ ________________________________________ с ______________ по ______________ ________________________________________ с ______________ по ______________ ________________________________________ с ______________ по ______________ ________________________________________ с ______________ по ______________ ________________________________________ ______________ ______________ ________________________________________ с ______________ по ______________ ________________________________________ 5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях ____________________ лет 6. Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация для получения квалификационной категории 7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ___________________ лет. Подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров организации, работником которой является специалист ___________________ ___________________ Должность Подпись Ф.И.О. Печать 8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности (должности), по которой проводится аттестация наименование специальности (должности), по которой она присвоена, дата ее присвоения ________________________________________________________________________ 9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям (должностям) наименование специальности (должности), по которой она присвоена, дата ее присвоения 10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях и даты их присвоения _______________________________________________________________________ 11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) __________________________________ _______________________________________________________________________ наименование научной работы, дата и место публикации 12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах _______________________________________________________________________ регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений 13. Знание иностранного языка ___________________________________________________ 14. Служебный адрес и рабочий телефон _____________________________________________ _______________________________________________________________________ 15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с Аттестационной комиссией _______________________________________________________________________ 16. Электронная почта (при наличии), номер мобильного телефона _____________________ _______________________________________________________________________ 17. Характеристика на специалиста _________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объемы и уровень умений, практических навыков и д.): повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т.д. Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом, и т.п. Указать, на какую категорию рекомендуется специалист. ___________________ ___________________ Должность Подпись Ф.И.О. Дата Печать 18. Заключение аттестационной комиссии: Присвоить/Отказать в присвоении __________________________________ квалификационную(-ой) (высшая, первая, вторая) категорию(-и) по специальности (должности) ____________________________________________ (наименование специальности (должности)) ___________________________________________________________________________ "__" _______________________________ 20__ г. N ____________________________ реквизиты протокола заседания экспертной группы, на котором принималось решение о присвоении квалификационной категории Приказ Минздрава России N __________ от "__" __________________ 20__ года
Источник - Письмо Минздрава России от 04.10.2013 № 16-5/10/2-7406
![, заглавная страница](documents/i/32407_.gif)
Похожие документы
- Аттестационный лист руководителя муниципального унитарного предприятия, муниципального учреждения г. Серпухова Московской области
- Аттестационный лист медицинского работника (образец заполнения)
- Аттестационный лист кандидата на должность руководителя государственной образовательной организации Федеральной службы по интеллектуальной собственности
- Аттестационный лист медицинского (фармацевтического) работника для получения квалификационной категории (рекомендуемый образец)
- Аттестационный лист (рекомендуемый образец)